腮腺良恶性肿块

腮腺肿块腮腺解剖概述•腮腺分为深、浅两叶，腮腺肿瘤80%以上位于腮腺浅叶，表现为耳垂下、耳前区或腮腺后下部的肿块。•面神经穿行于腮腺两叶之间。在腮腺内分成两总支后，又由两个总支分成颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，最后终止于面部肌肉，支配面部表情。腮腺（Parotid)颞支（temporalbranches)支配额肌，麻痹时不能抬眉且额纹消失。颧支（zygomaticbranches)分布于上下眼轮匝肌，受损时眼睑不能闭合。颊支（buccalbranches)分布于上唇方肌、笑肌、颊肌、口轮匝肌等，损伤和麻痹时，鼻唇沟消失和变得平坦。不能鼓颊，食物滞留于口腔前庭沟内。下颌缘支（marginalmandibularbranches)分布于下唇方肌、颏肌等，受损时口角歪斜，患侧口角流涎。分布于颈阔肌，受损时颈部皮纹消失。颈支（cervicalbranch)良性肿块•炎性包块•寄生虫性肿块•良性肿瘤炎性包块•化脓性腮腺炎•病毒性腮腺炎、假性腮腺炎（腮腺周围或腺体内淋巴结急性炎症）特异性感染：1淋巴结核：腮腺周围（如耳前）及腮腺内淋巴结结核，2：放线菌病好发于腮腺咬肌区，呈慢性和亚急性炎症表现，病程长。•病因：•（1）细菌感染，主要是葡萄球菌。常见的病因是1，腮腺分泌机能减退，多见于急性传染病及衰弱的患者；2，腮腺导管口堵塞；3，腮腺邻近组绢的炎症；•（2）腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸道传染病可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心、关节等几乎所有的器官。•症状•（1）肿胀：一侧或两侧耳垂下肿大，呈半球形，以耳垂为中心边缘不清。•（2）疼痛：表面发热有触痛，张口或咀嚼时局部感到疼痛。发病1－3天最明显，以后逐渐消退，约2周肿胀完全退尽。•诊断•外周血象、淀粉酶、血清学检查、病毒分离、尿常规检查、心电图检查•一般治疗•（1）急性化脓性腮腺炎：药物治疗；刺激分泌；切开排脓手术。•（2）病毒性腮腺炎：没有特效疗法。中药治疗，抗菌素。•寄生虫性肿块•（1）猪囊虫病•（2）裂头蚴病•（3）美丽筒线虫病•（4）棘球蚴病：颌面部软组织有囊性包块，触诊波动感，不痛，表面光滑。边界清，生长慢。在牧区有牛、羊、狗接触史。嗜酸性白细胞总数及分类计数可升高。•病因：寄生虫感染•临床表现：发热等同寄生虫病。•检查•1.病原学检查2.免疫学检查3.皮内试验4.血清免疫学试验5.影像学检查•诊断•根据病因、临床表现和各项检查确诊。•治疗•以消灭寄生虫为主，根据虫种采用最有效的驱虫药物。在感染较重而寄主较衰弱时，可给予支持疗法，有外科并发证时应及时进行外科处理。良性肿瘤•囊肿•多形腺瘤（混合瘤）•腺淋巴瘤（乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin瘤）•嗜酸性腺瘤•血管瘤•良性淋巴上皮病变囊肿•（1）潴留性囊肿•（2）腮裂囊肿•（3）皮样囊肿•病因：•腺管阻塞至分泌物滞留，膨胀形成。腮腺处可扪及质软无痛性囊块，触之波动，穿刺可抽出物色透明液体。可手术切除。•临床表现：•无自觉症状，腮腺部软性渐进性肿块，柔软，无压缩性。•检查：•B超、穿刺可抽出囊液。•治疗：•自愈。严重的腮腺囊肿可通过引流治疗•多形腺瘤（混合瘤）•定义：•最常见的涎腺肿瘤，它是胞膜情况不定的、以镜下结构的多形性而不是细胞的多形性为特征的肿瘤，最常见的是上皮和变异肌上皮成分与粘液样或软骨样成分的混合。•发病原因：尚不明确。•临床表现：•缓慢生长、椭圆形或圆形肿块、常无自觉症状，病史较长。界限清楚，质地中等，多数直径在2~125px；小的肿瘤通常形成光滑、可活动的实性肿块；较大者倾向于隆起并影响表面皮肤或粘膜，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织；多次复发者可形成固定的肿块。•伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。•诊断•结合病史，并通过视诊、触诊等细致的临床检查可对肿瘤性质做出初步判断。腮腺肿瘤禁忌做活检，因为无论良、恶性肿瘤，均有发生瘤细胞种植的危险。影像学检查有助于术前诊断。•检查：B超、CT•治疗：•（1）手术切除，应在肿瘤包膜外正常组织内切除。位于腮腺浅叶的肿瘤应行肿瘤及腮腺浅叶切除、面神经解剖术；位于腮腺深叶的肿瘤需同时摘除深叶。在可能的情况下，术中保留腮腺咬肌筋膜、腮腺主导管及耳大神经，可减少手术并发症。•（2）功能性手术治疗方法。此手术方法的要点在于只进行包括肿瘤的腮腺局部切除，保留面神经、腮腺导管、部分浅叶及深叶腺体。与传统手术方法相比，具有创伤小，面神经解剖范围小，因为保留的部分腺体，术后面部畸形凹陷轻微，并保留了部分腮腺功能等优点，减少面神经损伤及术后味觉出汗综合征的发生，其短期观察疗效甚好，尚有待长期观察。•预后•1、绝大多数肿瘤手术彻底切除后可治愈。•2、术后复发，该肿瘤为具有侵袭性的良性肿瘤，术后常易复发，复发的可能原因包括：•A、以粘液样物质为主要成分时，易流散；•B、包膜厚薄的变化及肿瘤侵犯包膜的倾向；•C、肿瘤出现包膜下裂隙；•D、肿瘤结节穿破包膜；•E、肿瘤细胞可能的生物学需要，使细胞本身在进入手术部位时可以生存。•许多复发性多形性腺瘤是多灶性的，有些分布非常广泛，以至于不能用手术控制。•3、恶变，少数涎腺多形性腺瘤可发生恶变。•4、味觉出汗综合征（gastatorysweatingsyndrome）,又称耳颞神经综合征或Frey综合征（Freysyndrome）,其症状是耳前下区皮肤，当咀嚼食物或刺激唾液分泌时，出现该区发红并伴有出汗现象。一般在腮腺手术后数周出现，并不会消失，发生原因一般认为是手术切断了副交感分泌神经支与皮肤汗腺及表浅血管的交感神经支错位再生连结，导致刺激唾液分泌后出现汗与发红。[1-4]腺淋巴瘤（乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin瘤）•绝大多数发生在腮腺，这是腺淋巴瘤所特有的。可能与其组织来源有关。•发生在腮腺内的常见部位是腮腺的后份表面及其下极。•腺淋巴瘤可发生于任何年龄，但以40～70岁为好发年龄，儿童极少见。主要罹患于男性。•临床表现•局部无痛性肿块，肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。多数病例肿瘤质地软，有柔性，少数为囊性。边界清楚，可活动，与皮肤无粘连，一般瘤体不超过6cm。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功能障碍。•检查•1.腮腺造影2.同位素99m锝3.确诊依赖于组织病理学检查•诊断•根据详细病史和临床检查，其术前诊断一般不困难。•鉴别诊断•应与腮腺的其他肿瘤、腮裂囊肿、淋巴结增大相鉴别。腮腺造影和同位素检查有助于诊断。•治疗•腺淋巴瘤惟一的治疗方法是手术切除。•预后：•不断有复发病例的报道，这可能与其具有肿瘤多发性的特征有关嗜酸性腺瘤•又称大嗜酸性粒细胞瘤，是一种少见的涎腺良性肿瘤。主要发生于腮腺，占腮腺肿瘤的1%以下，多为单侧发生，个别病例也可发生于双侧。常发生于老年女性，80%发生于50～60岁。•病因•尚未完全明了，可能来自导管上皮或导管肌上皮细胞。•临床表现•良性肿瘤的临床表现，肿瘤体积一般较小，直径一般不超过5厘米，生长缓慢，病人无任何不适。肿瘤呈圆形或卵圆形，活动，质地较软，与皮肤无粘连。•检查•1.涎腺的嗜酸性粒细胞线粒体氧化酶系统对99m锝具有亲和能力，可使嗜酸性腺瘤99m锝同位素扫描中显示出“热”结节。•2.病理检查•（1）大体形态肿瘤一般为圆形或椭圆形，表面光滑，个别呈结节状，有包膜且较完整，剖面呈棕色，无囊性变、出血或黏液样区域。•（2）镜检瘤细胞体积较大，界限清楚，圆形或多边形，胞浆呈颗粒状，嗜酸性染色。核圆形或卵圆形，染色深，甚至固缩。核仁可见，但核分裂象非常少见。细胞排列成实性小梁或团块，有时呈腺小叶状排列，但不形成腺管腔。瘤细胞团之间有纤维结缔组织间质，将上皮团块分隔成分叶状，间质内无淋巴组织，或偶见少量淋巴细胞，但一般不形成淋巴滤泡。•治疗•治疗方法是手术切除，并应切除一些正常、肿瘤外周的涎腺组织。良性淋巴上皮病变•又称mikulicz病，为泪腺与涎腺组织内淋巴细胞弥漫性浸润，同时有泪腺导管肌上皮增生，病变组织为淋巴和上皮细胞来源的一种良性病变。如病变只累及泪腺与涎腺，则称Mikulicz病；如病变又同时累及全身出现网状细胞增多症、肉样瘤病、白血病、恶性淋巴瘤等病变时则称Mikulicz综合征。其病程长，易复发。炎症不累及副泪腺，所以眼部不干燥，也不伴有全身病变。•病因：原因不明。属于一种特发性炎症。•临床表现•（1）逐渐发生的泪腺肿大，无痛，上睑皮肤肿胀，眼球外上方可扪及肿块，眼球突出。•（2）泪腺受累，视力下降。一般副泪腺未受累，患者可无干眼、眼痛、异物感等不适症状。•（3）双侧涎腺同时受累，患者可同时有双侧涎腺肿大，伴有口干、咽喉干燥不适等症状。•检查•（1）免疫学检查循环免疫复合物（2）PCR检测（3）病理学检查•（1）B超和MRI•（2）眼眶CT扫描诊断•治疗•良性淋巴上皮病变是一种特发性炎症，与自身免疫有关，所以应使用皮质激素类药物治疗。病变内主要为淋巴细胞浸润，可局部放射治疗。肿块较为局限也可考虑手术摘除。恶性肿瘤•腮腺癌•粘液表皮样癌•腺样囊性癌•恶性混合瘤和混合瘤恶变•腺癌•腺泡细胞癌•鳞状细胞癌•转移性肿瘤•颌面部肉瘤•软组织肉瘤纤维肉瘤横纹肌肉瘤脂肪肉瘤神经纤维肉瘤•颌骨肉瘤软骨肉瘤骨肉瘤腮腺癌•来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞，共12种类型，有低度．中度和高度恶性之分，以黏液表皮样癌、恶性混合瘤、腺样囊性癌和腺癌常见，占80%～90%。•可出现不同程度的自觉症状和体征，如疼痛、面瘫和增长速度快等。•腮腺恶性肿瘤的临床表现颇似良性肿瘤。腮腺癌•粘液表皮样瘤：•绝大多数黏液表皮样癌为低度恶性，•生长缓慢，质硬，表面光滑或结节状、活动，若肿瘤累及腺体以外组织则固定，并有疼痛、面瘫。•2/3患者有区域性淋巴结转移，5年后1/3的患者有远处转移，15%发生面神经瘫痪。若诊断正确、治疗规范，其预后良好，其5年生存率可近于90%。10%患者则表现为高度恶性过程。低度恶性者复发率为15%，高度恶性者复发率为60%。•腺样囊性癌•癌肿呈圆形或卵圆形，大小2～4cm，与周围组织界限不清。•其生长缓慢，病程较长，但局部破坏性较强，常沿神经扩展是其特点，故早期即有疼痛和面瘫，甚至疼痛很长时间后方查到肿块，40%有血行转移，晚期常有肺、肝、骨及区域淋巴结转移。•因其边界难以确定，致手术彻底切除困难，故术后甚易复发。•恶性混合瘤和混合瘤恶变•多由良性混合瘤恶变而来，其生长缓慢，可长达数年甚至10余年，若在数月内肿物突然显著增大，质地变硬，并局部出现疼痛、麻木或面瘫时,应疑为恶变的可能。•恶性混合瘤预后甚差，易向肺、骨、脑转移，且多在发生转移的1年内死亡。腮腺癌•鉴别诊断：•腮腺淋巴结核和结节型Sjogren综合征、颌下凹原发性肿瘤、颈椎横突过长、嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿、转移性肿瘤•检查方法：•1.细针穿刺细胞学检查：简便、快速、安全、损伤少的优点，诊断符合率高，不仅可区别肿瘤的良恶性，还可确定其病理类型。•2.活体组织检查：对腮腺恶性肿瘤除已向皮肤破溃和晚期不能手术而又必须明确组织病理诊断者外，一般都不宜采用活体组织检查。•3.其他辅助检查：•1）腮腺造影适用于临床未能确诊者，造影可示肿瘤压迫所致的导管系统排列紊乱。间接地反映了病变的存在，但对鉴别肿瘤的性质帮助不大。•2）B超可作为腮腺肿块的常规检查。除可测定肿瘤的实际大小，发现直径1cm以下的肿瘤外，还可根据内部回声及其和周界的关系大致分辨其良、恶性。但对腮腺深层肿瘤的显示受颌骨的影响而欠佳。•3）CT及MRI可确定肿瘤位置、大小、深浅范围，以及与周围组织的关系，有无浸润等。特别对腮腺深叶肿瘤与咽旁间隙肿瘤的鉴别及其与颈部大血管关系显示较好。腮腺癌•预后：•除未分化癌、鳞癌、腺癌外，其他恶性程度较低的癌瘤，经过适当的治疗，常可获得一定的效果。•Spiro等报道268例腮腺恶性肿瘤，采用手术后加放疗，治疗后5年、10年、15年的治愈率分别为62%、54%和47%。•腮腺转移癌的预后不良，一般报道5年治愈率为10%～15%。•治疗：•手术治疗：以手术治疗为主，应根据病变大小、病理类型、恶性程度来决定手术切除范围。低度