肿瘤病例讨论---

病例讨论病历摘要：陈××，女，63岁病史：•五个月前开始出现上腹隐痛、不适，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。•三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。•起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约15公斤。病历摘要：•入院后体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬。腹膨隆，腹围75CM,肝右肋下2CM，肝区扣击痛，脾未扪及，移动性浊音（+）。•胃肠透视：发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损。•B超：显示肝脏有多个大小不等强回声团。病历摘要：•临床采用化疗和营养支持疗法。•以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状•胸片显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。•经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。解剖所见：•身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。•胃：–胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一4cm×3cm之溃疡，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹不平，有出血坏死。–镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。解剖所见：•肝脏：–体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。–镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。解剖所见：•肺脏：–表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，–镜下病变与肝脏内结节相同。–双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，–镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。解剖所见：•淋巴结：–胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，–镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。•卵巢：–双侧均有多数灰白色大小不等结节。–镜下与肝脏内结节相同。体格与实验室检查正常患者T（体温）36℃～37℃、38.3℃↑P（脉搏）60～100次/分86次/分↔BP（呼吸）90~130/60~88mmHg120/70mmHg↔红细胞数(3.0~5.0)X1012/L2.50X1012/L↓血红蛋白110~150g/L80g/L↓白细胞（4.0~10.0）x109/L10.6x109/L↑ALT（谷丙转氨酶）5~40U/L400U/L↑A（血清总蛋白）40~55g/L50g/L↔G(血清球蛋白）5~40g/L20g/L↔CEA(血清癌胚蛋白）5ng/mL120ng/mL↑讨论：1、此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么？2、通过此例如何判断肿瘤的良恶性？3、肿瘤对机体的危害有哪些表现？4、肿瘤的转移方式有哪些?此例表现如何？诊断：•溃疡型胃腺癌•肝转移性胃腺癌•肺转移性胃腺癌小叶性肺炎•淋巴结转移性胃腺癌•卵巢转移性胃腺癌•癌症性恶病质课本知识回顾：1、腺癌2、小叶性肺炎3、转移性肿瘤腺癌病理特点：大体：癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下：癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见。可见腺腔扩张，含大量粘液，并可由于腺体的崩解形成黏液池，癌细胞似漂浮在黏液中。小叶性肺炎•主要由化脓菌感染引起，病变常以细支气管为中心，以肺小叶为单位的、呈灶状散布的急性化脓肿。•好发人群：儿童和年老体弱者病理特点：大体：1.双肺散在化脓性病灶，背侧和下叶为多；2.病灶以细支气管为中心，直径0.5－1cm；3.可发展成“融合性支气管肺炎”4.一般不累及肺膜。小叶性肺炎小叶性肺炎镜下：1.病灶以细支气管为中心。2.炎症反应：血管扩张、充血；中性粒细胞浸润；管腔内大量中性粒细胞和脱落坏死的上皮细胞。3.病灶周围代偿性肺气肿。4.严重时，支气管和肺组织破坏，化脓性炎症改变。小叶性肺炎临床病理联系症状：咳嗽、咳痰，粘液脓痰。听诊：散在湿性啰音。X线：散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。转移性肿瘤特点：边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官的表面。溃疡型胃腺癌•临床依据：—五个月前开始出现上腹隐痛、不适。—三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。•影像依据：–胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损•病理依据：–胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一4cm×3cm之溃疡，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹不平，有出血坏死。–镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。溃疡型胃腺癌肝转移性胃腺癌•实验室检查：ALT↑•影像依据：—B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。•病理依据：–体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。–镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。肝转移性胃腺癌肺转移性胃腺癌小叶性肺炎•临床依据：–入院后出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状•影像依据：–X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。•病理依据：–表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，–镜下病变与肝脏内结节相同。–双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，–镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。肺转移性胃腺癌小叶性肺炎淋巴结转移性胃腺癌•临床依据：–体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬。病理依据：–胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白。–镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。淋巴结转移性胃腺癌卵巢转移性胃腺癌•临床依据：–腹胀及腹水•病理依据：–卵巢双侧均有多数灰白色大小不等结节。–镜下所见与肝脏内结节相同。–腹水2500ml，橙红、半透明状。癌症性恶病质•临床依据：起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约15公斤，进行性消瘦，贫血。恶病质这是一种机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱的状态。它是肿瘤通过各种途径使机体代谢发生改变，使机体不能从外界吸收营养物质，肿瘤从人体固有的脂肪、蛋白质夺取营养构建自身，故机体失去了大量营养物质，特别是必需氨基酸和维生素（由脂肪蛋白质分解而形成）。体内氧化过程减弱，氧化不全产物堆积，营养物质不能被充分利用，造成以浪费型代谢为主的状态，热量不足，进而引起食欲不振，只能进少量饮食或根本不能进食，极度消瘦，皮包骨头，只剩下骨头架子，形如骷髅，贫血，无力，完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭等综合征。死亡原因1.胃腺癌晚期并全身多器官转移2.恶病质3.肺感染(小叶性肺炎)良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别•胃：–胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一4cm×3cm之溃疡，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹不平，有出血坏死。–镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。•肝脏：–体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。–镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。•肺脏：–表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，–镜下病变与肝脏内结节相同。–双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，–镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。•淋巴结：–胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，–镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。•卵巢：–双侧均有多数灰白色大小不等结节。–镜下与肝脏内结节相同。肿瘤对机体的危害有哪些表现？•压迫、阻塞•侵袭破坏（出血、坏死、穿孔、感染）•转移•顽固性疼痛•恶病质肿瘤对机体的危害：良性肿瘤：分化较成熟，生长缓慢，在局部生长，不浸润，不转移，故一般对机体的影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。这些症状的有无或严重程度，主要与肿瘤发生部位和继发变化有关。良性肿瘤有时可发生继发性改变，亦可对机体带来不同程度的影响。恶性肿瘤：分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，治疗效果尚不理想，患者的死亡率高。恶性肿瘤除可引起局部压迫和阻塞症状外，还易并发累及局部神经，可引起顽固性疼痛。肿瘤产物或合并感染可引起发热。晚期恶性肿瘤患者往往发生癌症性恶病质。这是一种机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱的状态。肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？肿瘤的转移方式：1.淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管随淋巴流到到局部淋巴结。2.血道转移：瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。3.种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤。侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。本例的转移方式：淋巴道转移（淋巴结肿大，质硬）血道转移（血清癌胚抗原含量很高）种植性转移（腹水2500ML，橙红、半透明状）本例的肿瘤转移过程：•1、淋巴道转移：胃的肿瘤细胞浸入淋巴管，随淋巴流到局部淋巴结。•2、血道转移：肿瘤细胞多经静脉入血，少数亦可经淋巴管间接入血。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心转移到肺；侵入门静脉系统的肿瘤细胞转移到肝。•3、种植性转移:胃肠道黏液癌侵及浆膜后，种植到卵巢。