结、直肠癌病人的护理

外科护理学（第3版）配套课件外科护理学外科护理学（第3版）配套课件第二十章结、直肠和肛管疾病病人的护理第二十章结、直肠和肛管疾病病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点结、直肠癌病人的护理1．概念：Miles手术、Dixon手术2．结、直肠癌的典型临床表现，直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，内镜检查是诊断结、直肠癌的最有效、可靠的方法。3．肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等，是术前重要的护理措施；结肠造口的护理，是术后的重要措施。本章重点难点第一节结、直肠癌病人的护理患结肠癌名人第十届全国人大代表、民主建港协进联盟(民建联)主席、香港特别行政区立法会议员马力因患结肠癌，于2007年8月8日14时在广州中山大学肿瘤医院病逝，享年55岁。2007年8月24日，著名影星钟楚红的丈夫朱家鼎，因大肠癌病逝，享年53岁。患结肠癌名人2004年11月10日，改革开放的风云人物、被称为“胆大包天”第一人的均瑶集团董事长王均瑶患结肠癌在上海逝世，享年38岁。2007年6月29日，中国台湾著名导演杨德昌于因结肠癌在美国病逝，享年60岁。患结肠癌名人2004年11月，麦当劳中国大区首席执政(CEO)查理—贝(CharlieBell)，因患结肠癌去世，终年44岁。2004年8月14日，“人民的好干部”，呼和浩特市委书记牛玉儒，患结肠癌死亡，年仅52岁。古女士，40岁，6个月前开始，无明显诱因下不时出现粪便表面带血及黏液的现象，伴大便次数增多，每日3～4次，时有排便不尽感，但无腹痛。曾于当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降3kg。今日来院就诊。作为外科护士，请思考：1.古女士还应做那些检查？首选检查是什么？2.古女士主要的护理诊断有哪些？如考虑手术，怎样进行术前护理？案例导入结、直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45/10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13~16万人。与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤。了解结直肠癌的危险因素、警惕症状及筛查方法，对于防治结直肠癌起关键作用。【概述】【解剖生理】结肠的解剖：分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部。升结肠：下端接盲肠，上缘在肝下与横结肠相连，长12~20cm。横结肠：是结肠最长最活动部分，长40~50cm,在肝曲与升结肠相接，在脾曲与降结肠连接。降结肠：上自脾曲与横结肠相接，下在髂嵴水平与乙状结肠相连，长20cm。乙状结肠：在盆腔内，位于降结肠和直肠之间，上段较短，下段较长，长度差异较大，为20~70cm；肠管呈“乙”字形弯曲而得名。结肠的生理功能：•吸收水份及部分电解质和葡萄糖（吸收部位：结肠上段）；•为食物残渣提供暂时储存和转运场所；•结肠粘膜分泌碱性粘液以保护粘膜和润滑粪便；•参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等。直肠的解剖：位置：•盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，长约15~16cm。•肛管：齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm特殊结构：•肛柱：肛管黏膜出现8~10个隆起的纵行皱襞。•肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞。•肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝。•肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起。•齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线。直肠肛管的生理功能：直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位。•排便功能（主要）；•吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物；•分泌黏液以协助排便。肛管：•排便（主要）；•非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便。一、病因和病理1.饮食和运动：动物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纤维素；缺乏适度的体力活动2.遗传易感性：遗传性结、直肠肿瘤，如家族性肠息肉病，尤其是绒毛状腺瘤3.癌前病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病；结、直肠腺瘤；结肠血吸虫病肉芽肿病因病理1.结肠癌、直肠癌（最多见，低位多见占3/4，直肠指检可触及）2.分布：直肠癌＞乙状结肠癌＞盲肠癌＞升结肠癌＞横结肠癌＞降结肠癌第一节结直肠癌病人的护理二、病理（类型和分期）肿块型生长慢，浸润较少。低恶，预后好。右侧结肠浸润型狭窄、梗阻。分化低，恶性高，转移早，预后差。左侧结肠溃疡型转移早、分化低、恶性高，最常见，左侧结肠A期肠壁内，无LN转移。A1（粘膜及粘膜下）、A2（浅肌层）、A3（深肌层）B期浆膜或浆膜外，能切除，无LN转移C期肠壁全层，伴LN转移。C1（肠旁、系膜LN转移）、C2（系膜根部LN转移）D期伴远处转移第一节结直肠癌病人的护理溃疡型浸润型肿块型组织学类型腺癌：最多见，粘液癌：预后较差未分化癌：预后最差二、病理（类型和分期）第一节结直肠癌病人的护理直接浸润：壁内浸润，1圈，1.5～2年邻近脏器浸润淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径结肠癌：结肠壁、旁淋巴结→肠系膜血管周围→肠系膜血管根部→腹主动脉旁淋巴结直肠癌：上段：直肠上动脉→肠系膜下动脉→腹主动脉旁下段：上方、侧方二、病理（转移途径）第一节结直肠癌病人的护理二、病理（转移途径）第一节结直肠癌病人的护理血行转移：门静脉→肝髂静脉→肺、脑、骨种植性转移：二、病理（转移途径）第一节结直肠癌病人的护理（一）健康史：1.个人饮食及生活习惯高脂、高蛋白、低纤维——富含亚硝胺2.大肠慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎克罗恩病3.癌前期病变：家族性息肉、大肠腺瘤4.家族遗传史：三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理（二）身体状况1、结肠癌：★（1）排便习惯、粪便性状的改变次数↑、腹泻、便秘、粘液、脓血便（2）腹痛（3）慢性不完全性结肠梗阻（4）腹部肿块（5）贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质特点：右侧：腹痛、腹部肿块、全身症状为主左侧：肠梗阻、大便习惯改变、粘液脓血便（局部）最早的症状三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理2.直肠癌早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展并伴感染时，才出现显著症状（1）直肠刺激征：最早出现的症状，便意频繁，排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感（2）大便变形变细（癌肿侵犯肠管致狭窄时）（3）黏液血便（癌肿破溃感染）（4）尿频、尿痛、血尿（侵犯膀胱）三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理（三）辅助检查1、直肠指检（85%）：首选检查，可触及肿块，是诊断直肠癌最重要的方法。2、大便隐血试验3.内镜检查：最有效、最可靠的方法三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理3.影像学检查（1）钡灌肠（2）B超：肿块情况、淋巴结及肝转移（3）CT检查：盆腔扩散情况、肝转移4.肿瘤标记物：CEA（判断预后、监测复发）5.其他检查阴道检查及双合诊膀胱镜腹股沟淋巴结活检三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理三、护理评估第一节结直肠癌病人的护理1.手术治疗（1）结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌根治术（2）结肠癌并发急性肠梗阻右侧：右侧根治术+回结肠吻合术回结肠吻合术+远回肠断端造口术左侧：横结肠造口+二期根治术不能切除，姑息造口三、护理评估处理原则第一节结直肠癌病人的护理心理－社会状况恶性肿瘤的威胁、永久性人工肛门的影响右半结肠切除范围左半结肠切范围横结肠切除范围乙状结肠范围第一节结直肠癌病人的护理（3）直肠癌根治术局部切除：早期瘤体小，局限于粘膜及粘膜下腹会阴联合切除术（Miles手术）：适应于腹膜返折以下的肿瘤，不保留肛门。经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，距肛缘5cm以上的直肠癌，保留正常肛门。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭：不能行miles手术或dixon手术的患者其他手术：盆腔清扫（4）直肠癌姑息手术：乙状结肠双造口2.化疗、放疗、其他治疗处理原则第一节结直肠癌病人的护理三、护理评估Miles手术Dixon手术Hartmann手术第一节结直肠癌病人的护理四、护理问题与护理目标护理问题护理目标焦虑病人焦虑缓解或减轻知识缺乏病人了解疾病、手术及康复的相关知识营养失调：低于机体需要量病人能自理或自理能力提高自我形象紊乱病人能适应自我形象的变化潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等并发症病人术后未发生并发症，或并发症能得到预防或及时发现和处理第一节结直肠癌病人的护理五、护理措施术前护理1.一般护理：加强营养，贫血、低蛋白血症病人（给予少量多次输血），脱水明显的病人（纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱）2.肠道准备：目的：减少术中污染、防止术后腹胀和切口感染、有利于吻合口的愈合。方法：传统肠道准备、全消化道灌洗、口服甘露醇法3.术日晨放置胃管和留置导尿管4.心理护理：安慰解释、关心鼓励；造瘘的病人，有关的护理知识；安排同类疾病手术成功的病人交谈第一节结直肠癌病人的护理五、护理措施肠道准备★传统肠道准备饮食：术前3日半流，2日流质药物：术前3日肠道抗生素（甲硝唑、新霉素等）口服，肌注VitK清洁肠道：术前3日泻剂（蓖麻油、硫酸镁、番泻叶）清洁灌肠（术前晚及术日晨）全消化道灌洗术前12～14小时口服等渗平衡电解质溶液（NaCl、KCl、NaHCO3）3～4小时，灌洗液＞6000ml口服甘露醇法手术前1日午后口服5%甘露醇1500ml第一节结直肠癌病人的护理五、护理措施1.一般护理：体位(病情平稳者取半卧位)；饮食：禁食、胃肠减压→排气后→流质→无不适逐步改半流→普食2.病情观察：严密观察病情变化：Bp、P、R30min；观察腹部及会阴部切口敷料3.引流管护理：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通畅，观察记录引流液的颜色、质、量，适时拔管（骶前引流管一般保持5～7天）;留置导尿的护理：1～2周，每日膀胱冲洗1次，尿道口护理2次，拔管前膀胱训练4.排便护理（大肠癌术后，次数↑，失禁）：调整饮食，肛门括约肌训练，清洁肛门、肛门涂氧化锌术后护理第一节结直肠癌病人的护理五、护理措施5.结肠造口的护理：造口观察、造口开放前护理、造口开放护理、造口开放初期护理、正确使用人工肛门袋、饮食护理、造口并发症的观察与预防（造口狭窄、肠梗阻、便秘）6.并发症的预防和护理：切口感染、吻合口瘘7.心理护理：结肠造口后心理护理术后护理（1）造口局部的护理换药：凡士林外敷造瘘口，及时更换观察造口肠管：回缩、出血、坏死防造瘘口狭窄：手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次肠梗阻：注意有无肠梗阻症状便秘：进食3～4日后未排便，低压灌肠第一节结直肠癌病人的护理5.结肠造口护理造口护理是手术后护理的重点。（1）造口局部护理：a、用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。b、术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位。并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。C、手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。d、注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。（2）保护腹壁切口：造口侧侧卧位、塑料将伤口于造瘘口隔开、及时清理粪液、造瘘口周围皮肤涂氧化锌（3）正确使用肛袋：正确佩戴，及时更换，更换前清洁造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌，清洁袋晾干备用（4）饮食指导：注意卫生，少吃产气、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）帮助病人接受造口现实，提高自护能力五、护理措施第一节结直肠癌病人的护理手术并发症的护理（1）切口感染与裂开Miles手术（2）吻合口瘘（结肠癌、Dixon手术）术后7～10天，严禁灌肠发