肾内科、血液科病例分析

病例讨论长海医院病例介绍患者男性，56岁。入院时间：2015-5-15现病史：患者于2015年4月末无明显诱因出现口干、夜尿增多、双侧眼睑水肿、双下肢水肿伴全身乏力、酸痛，轻度胸闷，无头痛、头晕，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无尿中泡沫增多；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。1周后患者双侧眼睑水肿自行消退，同时患者出现茶色尿，无尿频、尿急，无下腹坠胀感，未予以治疗。现病史于2015年5月12日劳累后出现胸闷，进食后加重；出现呕吐感，无呕吐物；同时双上肢出现轻度浮肿，双下肢浮肿加重，遂于我院急诊就诊，检查提示Alb25g/L、Urea27.4mmol/L、Scr536umol/L、eGFR9.7ml/min。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。既往史、个人史既往健康状况一般，否认“伤寒、结核”等传染病史、否认“高血压、冠心病”病史，2型糖尿病史2年，否认输血史、否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。吸烟30年，1200年支，未戒烟；饮酒史30年，量不定。体格检查面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查肾功电解质：白蛋白25g/L、球蛋白32g/L、LDH550U/L、尿素27.4mmo/L、肌酐536umol/L、尿酸1.0mmol/L、eGFR9.7ml/min。尿常规：比重1.005、蛋白质（++++）、尿沉渣红细胞306.24p/ul、尿沉渣白细胞17.82p/ul。全身水肿半月余，加重3天，伴茶色尿一周余。问题1.请归纳该患者主诉：问题2.该患者现病史有无欠缺？应如何较好地询问病史？缺少：诊疗过程（4月末就医的检查结果；5月12日就医的治疗情况）；病程中的一般状况（入院的精神状态、睡眠状况、大小便状况）。方法：①自始至终体现鉴别诊断②以时间顺序为主线③恰当使用不同类型的提问④避免使用医学术语⑤善用过渡性的语言问题3.请总结病史特点中年男性，急性起病，病程短。患者于半月余前无明显诱因出现全身水肿伴乏力、酸痛、轻度胸闷；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。一周后出现茶色尿，未予以治疗。三天前劳累后出现胸闷、恶心；同时全身水肿加重，遂于我院急诊就诊。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。吸烟30年，1200年支，未戒烟。问题3.请总结病史特点查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。心肺腹查体无明显异常。辅助检查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血尿素27.4mmo/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min。尿比重1.005、尿蛋白质（++++）、尿沉渣红细胞306.24p/ul、尿沉渣白细胞17.82p/ul。问题4.初步诊断及诊断依据初步诊断1.肾病综合征2.2型糖尿病问题诊断依据1.肾病综合征：①中年男性，急性起病，病程短；②症状为双上下肢水肿、茶色尿、胸闷、全身乏力酸痛；③查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿；④辅助检查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min、尿比重1.005、尿蛋白（++++）、尿沉渣红细胞306.24p/ul、尿沉渣白细胞17.82p/ul。2.2型糖尿病：①患者有2型糖尿病史2年。问题5.蛋白尿阳性与糖尿病的关系2型糖尿病肾病起病隐匿，病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退。问题6.鉴别诊断肾病综合征HBV相关性肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性变性多发性骨髓瘤问题7.进一步检查24小时尿蛋白定量免疫固定电泳HbA1c及眼底病毒指标（HIV、HBV、HCV）ANA、抗dsDNA抗体、补体骨ECT、骨髓穿刺肾活检问题8.治疗措施非特异性治疗：限盐、利尿、ACEI/ARB控制高脂血症：他汀类、纤维酸类高凝状态：Alb＜20g/L，膜性肾病，或合并其他高凝风险；低分子肝素注射至Alb回升特异性治疗：原发性NS大多需要激素±细胞毒药物，继发性NS需要治疗原发病谢谢大家！