抗凝治疗在复发性流产中的应用

抗凝治疗在复发性流产中的应用妇科：李清醒、谯利复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产,多数专家认为,连续发生2次流产的应予以重视,复发性流产是导致育龄女性生育失败的主要原因之一,不同地区、不同阶层及不同年龄的统计结果显示，发生2次以上的流产的患者约占育龄女性的5%，3次以上者占1%~2%，且该病的复发风险随流产次数增加而上升。定义复发性流产询问病史,明确流产发生的孕周及其特征早期复发性流产晚期复发性流产解剖因素夫妇染色体异常不良环境及生化习惯内分泌异常感染因素血栓前状态免疫功能异常流产物为新鲜胚胎组织或有生机儿胚胎停止发育或胎死宫内子宫颈机能不全或子宫畸形血栓前状态、感染、羊水及脐带、内分泌、遗传及免疫因素复发性流产病因复杂多样，缺乏特异性临床表现，多数患者同时存在多种致病因素，若检查项目不全面，未能及时给予相应治疗，将可能导致再次妊娠失败，但全面筛查涉及的检查项目繁多，不仅耗费时间，且费用昂贵，因此，临床实践中可以根据流产发生妊娠时长及胎儿状况作为判断依据，适当缩小筛查范围，选择适当、必要的检查项目近年来，经过临床实验，更多学者认为：遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素：抗凝治疗是针对血栓前状态有效的治疗措施。易栓症的定义由于抗凝蛋白,纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成高危因素而易发生血栓栓塞的一类疾病高凝状态易栓症血栓前期状态易栓症遗传性易栓症获得性易栓症抗凝血酶----Ⅲ缺乏(AT-Ⅲ缺乏)蛋白C缺乏(PC缺乏)蛋白S缺乏(PS缺乏)因子ⅤLeiden(FLV)突变抗凝血酶缺乏异常纤维蛋白原血症纤溶酶原G20210A变异高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变遗传性易栓症获得性易栓症生理性高危因素高龄,吸烟，肥胖，妊娠病理性高危因素糖尿病，肝肾疾病，慢性消耗性疾病，脂质代谢异常，急性脊髓损伤或下肢瘫痪糖尿病，高血压，静脉血栓家族史产科高危因素子痫前期，FGR,死胎，复发性流产免疫高危因素抗磷脂综合征，SLE，特发性血小板减少医源性高危因素ivf-et术后，OHSS，口服避孕药，围手术期，制动超过3天易栓症凝血-抗凝机制或纤溶子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成1.胎盘绒毛间隙纤维蛋白沉积2.胎盘血管小血栓形成3.蜕膜血管纤维素样坏死胎盘灌注不良甚至梗死不良妊娠结局易栓症复发性流产羊水过少FGR子痫前期胎盘早剥死胎深静脉血栓形成肺栓塞8-10周之后脐带-胎盘循环血流增加胎盘开始替代卵黄囊成为胚胎供血的唯一途径子宫螺旋动脉与胎盘绒毛间隙相互接触卵黄囊动脉血流信号消失母体抗凝因子缺陷在8周前对胚胎多不产生明显影响不良妊娠多发生于妊娠8-10周之后药物有那些?低分子肝素抗血小板药其他遗传性易栓症血栓家族史或既往史不良妊娠史:复发性流产、死胎、死产史SLR、抗磷脂综合征产科合并症：妊娠期糖尿病、子痫前期、FGR、羊水过少妊娠合并心脏换瓣术：风心病低分子肝素治疗指征易栓塞——预防性用药药：那屈肝素钙（4100U）达肝素钠（5000U）量：1支时间：妊娠全期，持续至产后6周一般用到怀孕12周易栓塞——治疗性用药药：那屈肝素钙（4100U）达肝素钠（5000U）量：2支时间：妊娠全期至产后6—12周分娩前12小时停顺产后4—6小时/剖宫产后6-12小时重新开始DD聚体一个特异性的纤溶过程标记物反映纤维蛋白溶解功能应用于血栓性疾病的诊断溶栓疗效的观察DD聚体全孕期参考值（武警广东总医院陈建明）单位:mg未孕：0-0.55孕13周:0-0.7孕14-20周:0-1.7孕21-27周:0-2.8孕28-34周:0-3.25孕35周:0-3.5药：那屈肝素钙（4100U）达肝素钠（5000U）量：12周前：DD0.75-1.5mg1支DD1.5-3.0mg2支DD3-6mg3支12周后：DD≥1.5倍1支易栓症—用药DD维持在0.3-0.5mg低分子肝素不良反应出血1.98%过敏1.8%血小板减少0.11%转氨酶升高2%骨质疏松0.04%低分子肝素停用指征DD具体将至0.3mg/LAPTT延长1.5倍血小板低于原值30-50%严重过敏出血低分子肝素使用禁忌症过敏严重凝血障碍低分子诱导的血小板减少症活动性消化性溃疡或出血倾向的器官损伤急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致感染除外)低分子肝素不推荐人群严重肝肾功能损害出血性脑卒中难以控制的动脉高压低分子肝素对胎儿及新生儿影响不增加畸形率不增加出血风险不通过胎盘屏障不分泌乳汁中抗血小板药阿司匹林波立维等阿司匹林阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中于孕前使用推荐剂量为50-75mg/d在治疗过程中要注意监测血小板计数，凝血功能及纤溶指标