抗凝药物使用护理

抗凝药物使用的护理观察要点定义抗凝血药是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或对已形成血栓进行溶解的药物。抗凝血药包括•减少多种凝血因子，制止纤维蛋白形成的药物如：肝素、香豆素类。•促进纤维蛋白溶解（溶栓）的药物如：链激酶、尿激酶及组织纤溶酶原激活剂等。肝素（肝素钠）、低分子肝素钙•本药最初从肝脏中获得故名肝素。目前使用肝素多从猪、牛肺、肠粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等构成粘多糖体，主要存在机体内嗜碱性肥大细胞中。药理作用和作用机制•肝素在体内体外均有抗凝作用，其机理是由于肝素能激活血浆中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），AT-Ⅲ能与凝血因子Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、XⅠa、XⅡa发生缓慢的化学性结合，并形成稳定的复合物，使其失去活性。一般静注后10min，血液凝固时间、凝血酶原时间都会延长。肝素作用依赖于AT-Ⅲ，故体内缺乏抗凝血酶Ⅲ者，肝素抗凝作用较差。临床应用•肝素主要防治血栓形成和栓塞性疾病，如已形成静脉血栓的患者，给与肝素治疗可预防肺栓塞的发生，也常用于心肌梗塞、脑血管栓塞患者。•各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC），早期采用肝素治疗，以防止纤维蛋白原和其他凝血因子的消耗，预防继发性出血。不良反应•自发性出血表现粘膜出血、关节积血；并观察皮肤及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有无出血及尿、便颜色。•定期测凝血时间、凝血酶原时间、血小板。•偶有过敏反应:如寒战、发热、荨麻疹、哮喘等，发现后及时停药，给予抗过敏处理。禁忌•肝素过敏、有出血倾向、血友病、血小板减少症、严重高血压、溃疡病、肝肾功能不全等禁用。相互作用•使用肝素时不要与口服抗凝剂、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐等药合用，以免增强抗凝作用甚至诱发出血。•肝素钠静滴或静注禁忌与下列注射液混合使用以免使肝素作用减弱或抵消。如：卡那霉素、庆大霉素、硫酸链霉素、青霉素G钾（或钠）、新生霉素、万古霉素、哌替啶、异丙嗪、四环素类等。利伐沙班片（拜瑞妥）•利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Ⅹa的口服药。通过抑制因子Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。在接受骨科大手术的患者中，服用片剂2~4小时作用最强时PT为13~25秒。适应症•用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）。18岁以下的儿童不推荐使用。对老年患者（＞65岁）无需调整剂量。禁忌•对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者。•有临床明显活动性出血的患者。•凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。•孕妇及哺乳期妇女。不良反应•出血。•引起一些组织或器官的隐性出血或显性出血而导致的出血后贫血。•恶心、转氨酶升高。病历分析•患者，XXX，男，71岁，以“右股骨粗隆间骨折”之诊断于2013年3月8日收住院。测T36.2℃P76次/分R18次/分BP100/70mmHg。入院查血常检查示：血小板94、红细胞压积32.3、血红蛋白113g/L。遵医嘱口服利伐沙班10mg，次/日。于2013年3月30日患者出现便血、口腔黏膜出血。暂停服利伐沙班，急配输同型血，给予对症治疗。测T36.4℃P78次/分R19次/分BP105/70mmHg。病历分析•4月1日急查血常规检查示：血小板1、红细胞压积34.8、血红蛋白111g/L。急请肿瘤血液科会诊以“肝素相关性血小板减少症”之诊断转入该科治疗。0.9%氯化钠100+甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg静滴，重组人白介素-111.5mg,皮内注射。于4月11日急查血常规检查示：血小板163、红细胞压积35.6、血红蛋白117g/L。香豆素类•香豆素类为口服抗凝药，本类药物有双香豆素、新抗凝、华法令、新双香豆素。药理作用和作用机制•由于香豆素类化学结构与维生素K相似，竞争性干扰维生素K在肝脏参与合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对已合成四种凝血因子无影响，需等待原有凝血因子耗竭后才出现抗凝作用，一般口服香豆素类12~24小时后才发挥作用，停药后凝血因子需恢复到正常水平，作用才消失。故作用维持时间长甚至达数月。香豆素类在体外无效。临床应用•该类药应用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。•优点口服有效，发挥作用慢而持久（2~5日），轻症血栓性疾病或长期需要预防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治疗后再用香豆素类药物维持。不良反应•用量过大易引起出血，严重者可至脑出血，给药2天后开始每天测凝血酶原时间，若发生出血应立即停药，给大量维生素K对抗或输血。长期服用者必须每周查2~3次凝血酶原时间。•少数病人可有荨麻疹、脱发、恶心、呕吐、粒细胞缺乏等，反应较重立即停药给予对症治疗。禁忌•对充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、维生素K缺乏、过敏性疾病等，使用口服抗凝剂要慎重。相互作用1.巴比妥类、苯妥英钠、利福平等药物能促进肝微粒体酶活性，加速香豆素类代谢而降低抗凝作用。2.口服大量广谱抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均可使香豆素类药物抗凝作用增强。溶栓剂（链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂）•链激酶是从溶血性链球菌培养液中提取。尿激酶是由人尿中分离获得。组织纤溶酶激活剂即t-PA，从子宫等组织中提取。副作用小，为较好的第二代溶栓药。药理作用和作用机制•三者均能使纤维蛋白溶解酶原被激活，并转化为纤维蛋白溶解酶，继之水解纤维蛋白及纤维蛋白原，导致血栓溶解。临床应用•本类药主要用于治疗血栓栓塞性疾病。临床主要应用治疗新鲜形成的动、静脉内血栓及栓塞，以促使其溶解。如：深静脉血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等。不良反应•出血。•少数病人出现过敏反应，荨麻疹、发热、皮疹，链激酶（因具有高度抗原性）比尿激酶更易引起严重过敏反应。注意事项•不可肌注给药否则可发生红肿，静注后穿刺部位要加压。•现用现配溶解后存放会失去活性，使药效降低。饮食护理1.长期服用抗凝药会使血液的凝固性下降易造成出血。因此，尽量少食具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、柠檬、山楂、山药木耳、蘑菇等，中药如：三七、丹参、红花、当归、芍药等。饮食护理2.长期接受口服华法令进行抗凝治疗的患者在治疗过程中，应注意避免长期大量摄入富含维生素K的食物（减弱华法令的作用）饮食护理富含维生素K的食物有：西兰花、牛肝、猪肝、菠菜、南瓜、胡萝卜、西红柿酱、鱼肝油等。相反，维生素E则可增强华法林的抗栓作用。护理观察1.严格遵医嘱给药。告知患者不漏服、不多服，手术的患者术前停服或停用抗凝药。2.严密监测患者生命体征T、P、R、BP。3.有无出血倾向：应观察皮肤黏膜有无出血点、鼻黏膜出血、牙龈出血、二便的颜色、关节积血、女性患者应警惕月经量是否增多、严重者为颅内出血。护理观察4.警惕原发疾病如：痔疮、胃溃疡（呕血）、伤口出血（敷料渗血较多、引流量突然增多）。5.观察患者是否有恶心、呕吐等症状。6.建立抗凝药物观察表并及时规范记录。