慢性肾衰竭的护理查房全解

慢性肾衰的护理查房概念：慢性肾衰竭（CRF）简称肾衰，是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。一、概述1.原发性和继发性肾小球疾病2.梗阻性肾病3.慢性间质性肾炎4.肾血管疾病5.先天性和遗传性肾病病因我国常见的病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等Ⅰ期肾储备能力下降期Ⅱ期氮质血症期Ⅲ期肾衰竭期Ⅳ期尿毒症期分期（依据肾损害的程度）分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR约50%~80%25%~50%约10%~25%10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80~5050~2525~10＜10血肌酐（umol/L）正常高于正常，＜450450~707＞707临床表现无症状肾衰早期，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多，水电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰晚期。肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著慢性肾衰竭分期1.水电解质、酸碱平衡失调可出现钾+、钠+紊乱，水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等2.各系统症状体征临床表现（1）心血管系统表现①高血压和左心室肥大高血压主要由水钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压②心力衰竭是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关③心包炎可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。④动脉粥样硬化病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。（2）呼吸系统症状可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸（3）血液系统表现①贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。贫血的原因：肾脏促红细胞生成素生产减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生产的物质以及红细胞寿命缩短②出血倾向常表现为皮下出血、鼻出血③白细胞异常(4)神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。(5)胃肠道表现食欲不振是常见的最早期表现，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；晚期病人呼气中可有尿味，消化性溃疡发生率较正常人高。(5)皮肤症状常见皮肤瘙痒(6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)(7)内分泌失调(8)易于并发感染（是主要死因之一）(9)代谢失调及其他1.基本资料刘建新，男，57岁，汉族，已婚，工人，甘肃省兰州市2.主诉血压升高10余年，规律血液透析1年，咳嗽咳痰2周二、病情介绍3.现病史入院前10年体检时发现血压升高，口服降压药后血压控制在150-170/105-110mmHg；入院前1年余无明显诱因出现饭后恶心，门诊查血生化示：肌酐1123.7umol/L，尿素氮25.16mmol/L，即行血液透析治疗；于入院前2周因受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰伴胸闷、气短，于2013年5月20日以“慢性肾衰尿毒症”收住。神志清，精神差，偶有头晕、头痛；饮食睡眠差，大便正常，无尿，双下肢中度凹陷性水肿。4.查体•T36.7℃，P95次/分，R30次/分，BP136/98mmHg•神志清，精神差，慢性病容，步入病室；双肺听诊可闻及湿性啰音，心律不齐，左手腕血管可触及震颤，可闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿；各生理反射存在，病理性反射未引出。诊断1.高血压病3级（极高危组）高血压性肾病慢性肾衰尿毒症高血压性心脏病心功能Ⅲ级心律失常心房纤颤2.肺部感染主要的异常化验血生化血常规尿常规时间肌酐umom/L尿素氮mmol/LK+mmol/L血红蛋白g/L中性粒细胞%尿潜血尿蛋白白细胞定性5月20日865.538.95.7910374.205月21日757.238.275.645月22日79733.955.469774.901+3+2+5月24日44212.744.4710267.806月2日45014.384.2811064.30胸部正侧位片示：1.右肺后下叶斑片影2.心影增大3.双侧胸膜增厚腹部B超示：1.肝脏轻度增大并弥漫性病变2.胆囊炎症并结石3.双肾弥漫性病变双肾多发囊肿4.胰、脾未见异常心电图示：心房扑动ST压低心三联示：BNP35000ng/L心脏彩超示1.全心扩大，以右房为主，室壁增厚2.升主动脉硬化伴瓣钙化3.二、三尖瓣返流（轻-中度）4.肺动脉高压（中度）5.左室顺应性减低心律失常6.心包积液少量7.左心收缩功能正常主要的治疗1.控制血压、调节心律、保护心脏非洛地平10mg1/日、卡维地洛10mg1/日、美托洛尔23.75mg1/日、冠心丹参滴丸、NS50ml硝酸甘油20mg以3ml/h静脉泵入2.纠正贫血甲钴胺、蔗糖铁静滴、叶酸10mg3/日、维生素B610mg3/日、济脉欣3000u3次/周3.规律血液透析3次/周4.营养支持中长链脂肪乳5.抗炎头孢唑肟2g2/日三、主要的护理（P、I、O）P1:高钾I1.指导患者在低盐低脂优质低蛋白饮食的原则下避免进食含钾高的食物I2.遵医嘱给予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、速尿降低血钾I3.规律血液透析I4.密切观察病情变化，观察心电监护仪上心律、节律的变化评估：5月20日血生化示：K+5.79mmol/L含钾高的食物:芹菜,胡萝卜，花椰菜，油菜，韭菜，番茄，香菇，土豆，蘑菇，菠菜，香菜,鲜豌豆,毛豆,蒜,榨菜，山药,川冬菜,另有紫菜，海带，香蕉，柑，橙，山楂，桃子，鲜桔汁，硬柿，香瓜，芒果，杏，哈密瓜等评价5月22日血生化示：K+5.46mmol/L评估：1.患者于入院当天自诉胸闷、气短、乏力，不能平卧;2.心脏彩超示：全心扩大；肺动脉高压（轻度）；二、三尖瓣返流3.BNP＞35000ng/L4.5月28日自诉乏力加重，咳嗽、咳粉红色泡沫痰P2：心功能不全I1：遵医嘱给予一级护理，下病重，心电监护；规律血液透析；持续鼻塞吸氧2L/min，保持吸氧管道通畅I2：协助摇高床头30°，嘱其绝对卧床休息，床上解大小便;避免剧烈咳嗽I3：遵医嘱给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg2/日，左卡尼丁注射液2g1/日静脉滴注，冠心丹参滴丸、硝酸甘油20mg泵入保护心脏功能I4：按时巡视病房，观察患者神智、面色及生命体征变化评价：患者于5月30日自诉乏力、胸闷、气短较前缓解，遵医嘱停一级护理、停病重、停心电监护改二级护理；间断鼻塞吸氧2L/min评估：1.咳嗽、咳白色粘痰2.听诊双肺可闻及湿性啰音3.5月20日血常规示：中性粒细胞74.2%P3：肺部感染I1：遵医嘱给予0.9%氯化钠50ml头孢唑肟钠2g2/日静滴I2：严密监测体温变化，并及时记录I3：观察患者痰液的性质、量及颜色；协助患者正确留取痰标本并及时送检I4：为患者行各种治疗时严格无菌操作，并做好手卫生；病室按时开窗通风，空气消毒评价5月24日血常规示：中性粒细胞64.8%；肺部听诊湿性啰音较前缓解；体温在正常范围；痰培养阴性评估：5月28日自诉恶心、食欲差、不思饮食P4：纳差I1.遵医嘱给予胃复安10mg肌注2/日I2.遵医嘱给予脂肪乳加强营养，复方a-酮酸调节氨基酸代谢I3.心理护理：讲解不良的心理因素与疾病的关系，增强战胜疾病的信心；鼓励协助患者进食，增强营养评价6月1日起患者自诉恶心症状缓解，可以正常进食评估：5月20日患者自诉头痛、头晕；数字疼痛评分得4分无痛最痛0123456789100表示无痛，10表示最痛，被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛P5：头疼I1:指导家属与患者交谈，转移注意力I2:夜间保持病室安静，减少陪员，协助卧床休息I3:加强巡视，密切观察生命体征及头痛、头晕症状I4:遵医嘱停NS50ml硝酸甘油20mg静脉泵入评价于5月26日起患者自诉头痛、头晕症状缓解，数字疼痛评分得1分评估：1.自诉乏力，活动后感心悸、气短，巩膜、口唇、甲床苍白2.5月22日血常规示：血红蛋白97g/LP6：轻度贫血I1：遵医嘱给予甲钴胺、维生素B6、叶酸、蔗糖铁补充造血原料，济脉欣促进红细胞生成I2：指导患者进食含铁丰富的饮食，如：鸡肉、鱼肉等评价：患者自诉乏力症状较前缓解，甲床及口唇色泽较前红润，6月2日血常规示：血红蛋白110g/L评估：患者入院时ADL评分为50分，自诉乏力；心功能Ⅲ级，高血压Ⅲ级，轻度贫血P7：活动无耐力I1：嘱患者卧床休息，做好基础护理I2：将水杯、手纸、呼叫器等放在床头易拿取的地方；夜间睡眠时帮其打起床栏，防止坠床I3：指导床上活动，避免压疮、肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症的出现；变换体位时勿过猛，防止直立性低血压的发生ADL评分：进餐10分，修饰0分，穿衣5分，洗澡0分，入厕5分，大便10分，小便10分，床旁转移5分，平地走45米5分，上下楼梯0分，共计50分评价于5月26日ADL评分为80分，自诉活动后乏力症状较前缓解ADL评分：进餐10分，修饰5分，穿衣5分，洗澡0分，入厕10分，大便10分，小便10分，床旁转移15分，平地走45米15分，上下楼梯0分，共计80分评估：通过交谈，了解到患者对于自身疾病的相关知识及疾病与健康的关系了解较少P8：知识缺乏I1:向患者及家属讲解疾病的相关知识，讲解预防并发症的措施，使患者主动参与到临床诊疗与护理中I2:心理护理采用认知疗法，讲解不良情绪对健康的影响，协助患者树立战胜疾病的信心评价：患者对于疾病和饮食的相关内容有所了解和掌握健康教育评估：经与患者交谈，患者及家属不了解运动及预防感染的相关知识P：知识缺乏I1：给予休息与运动的指导嘱注意休息，适当运动，以不劳累为宜；变换体位时勿过猛，以防直立性低血压I2：指导A-V内瘘侧肢体的运动透析后待穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，如握拳、抓握、洗漱、穿衣等，避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，注意防止外伤I3：指导患者天气变化时注意增减衣物，避免感冒；避免频繁进出人多的公共场所I4：如发热、咳嗽、咳痰时及时就医I5：在血液透析前，清洗内瘘处皮肤，透析当日穿刺部位避免接触水，预防感染评价：患者及家属了解运动与休息的指诊；了解瘘侧肢体的活动、