骨折

骨折骨科：周菲2015-04-28骨折骨的完整性或连续性中断，称为骨折，包括明显的骨皮质断裂及骨小梁中断。骨折的病因病机病因：1、外因（外力）（1）直接暴力。骨折发生在暴力直接作用的部位，如打击伤、压轧伤及火器伤等。多为横断或粉碎性骨折，骨折处软组织损伤常较重。（2）间接暴力。骨折发生在远离暴力作用的部位，暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折，多为斜形或螺旋形，骨折处软组织损伤比较轻。（3）肌肉牵拉力。肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质。（4）累积性力。长期、反复、轻微的直接或间接暴力，可集中作用于骨骼的某一点上而发生骨折，多无移动，但愈合慢。2、内因；（1）年龄和健康状况。年轻体健，筋骨坚韧，不易受损；年老体弱，平时缺少运动锻炼或长期废用者，其骨质脆弱、疏松，遭受外力作用容易引起骨折。（2）骨的解剖位置和结构。幼儿骨膜较厚，有机质较多，易发生青枝骨折；18岁以下青少年，骨骺未闭合，易发生骨骺分离；老年人骨质疏松，骨的脆性增大，最易发生骨折。又如肱骨下端扁而宽，前面有冠状窝，后面有鹰嘴窝，中间仅一层较薄的骨片，这一部位就容易发生骨折。在骨质的疏松部位和致密部位交接处也易发生骨折。（3）骨骼的病变。如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺功能亢进症、骨感染和骨肿瘤等常为导致骨折的内在因素。2病机——骨断筋伤，气滞血瘀骨折的病因病机•3骨折的移位（1）成角移位；两骨折端的轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或外成角。（2）侧方移动；两骨折端相对移向侧方。（3）短缩移位；骨折端互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。（4）分离移位；骨折端在同一轴线上互相分离。（5）旋转移位；骨折端围绕骨的纵轴而旋转。骨折的分类方式1、根据骨折端是否与外界相通分类（1）闭合性骨折；骨折处皮肤或粘膜完整，骨折断端不与外界相通。（2)开放性骨折；骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折断端与外界相通。2、根据骨折的损伤程度分类（1）单纯性骨折；无神经、血管、脏器、肌腱的损伤。（2）复杂性骨折；有神经、血管、脏器、肌腱的损伤。（3）不完全骨折；骨的连续性部分中断，多无移位。（4)完全骨折;骨的连续性完全中断，多有移位。3、根据骨折线的形态分类（1）横断骨折；骨折线与骨干纵轴接近垂直。（2）斜形骨折；骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。（3）螺旋骨折；骨折线成螺旋形。（4）粉碎骨折；骨折块成2块以上，骨折线成“T”形或“Y”形时，又称“T”型或“Y”型骨折。（5）嵌插骨折；发生在长骨干骺端密质骨与松质骨交界处。（6）压缩骨折；松质骨因压缩而变形。（7）裂缝骨折；或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状。（8）青枝骨折；多发生与儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。（9）骨骺分裂；发生在骨骺板部位，是骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，属于骨折的一种。见于儿童和青少年。骨折的分类方式4、根据修复后的稳定程度分类（1）稳定骨折；复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横行骨折等。（2）不稳定骨折；复位后易于发生再移位者，如斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎骨折等。5、根据骨折后的时间分类（1）新鲜骨折；2·-3周以内骨折者。（2)陈旧骨折；2-3周以后骨折者。6、根据骨折前骨质是否正常分类（1）外伤性骨折；骨折前骨质正常，纯属外力作用而产生骨折者。(2)病理性骨折；骨质原已有病变（骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）经轻微外力作用而产生骨折者。骨折的临床表现1.全身情况可有可无。单纯的骨折可无全身症状；内出血较多时，由于瘀血停聚，积淤化热，体温可略升高，通常不超过380C，可兼有口干、心烦、尿赤便秘、夜寐不安、脉浮数或弦紧、舌质红、苔黄厚腻等；严重骨折及骨折合并重要器官损伤时，会导致全身性病理性改变，出现明显的全身症状。2局部情况三大症状三大特征（1）症状；1）疼痛和压痛。骨折后脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，不通则痛，故骨折部位出现不同程度的疼痛、压痛及纵轴叩击痛。2）肿胀与瘀斑。骨折后局部经络损伤，营血离经，瘀滞与肌肤腠理而出现肿胀。若出现较多，透过撕裂的筋膜溢于皮下，则可出现瘀斑。肿胀严重时还可出现水泡，血泡。3)功能障碍。骨折后由于失去了骨骼的支架和杠杆的作用，以及活动时引起的疼痛，使肢体丧失部分或全部活动功能。（2）特征：1）畸形。骨折后常因暴力作用、肌肉、韧带牵拉、搬运不当使断端移位，出现肢体形状改变，产生畸形。2)骨擦音。又名骨擦感，两骨折断端相互接触及摩擦时可发出响声或摸到摩擦感。3）异常活动。骨干部无嵌插的完全骨折，可出现像关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。骨折的治疗原则和方法治疗原则：1、动静结合2、筋骨并重3、内外兼治4、医患合作治疗方法：1、复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或者近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用，分闭合复位和却开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引。（1）、手法复位：应用手法使骨折变位，称手法变位。两周内均属新鲜骨折，可行手法复位，二周后不宜手法整复。（2）、持续牵引复位：多用于周围肌肉肌力较强，有移位的骨折或用于局部肿胀较重，手法复位苦难时。（3）、切开复位：凡是手法复位不满意，或不适合采用闭合采用闭合复位的骨折均可切开复位。骨折的治疗原则和方法2、固定：（1）、外固定石膏或夹板外固定之后最应注意血循环受阻。皮肤牵引注意事项：做好床旁交接班，随时观察肢端血液循环情况及倾听患者的叙述，发现有血液循环障碍时，应尽快查明原因，及时处。随时注意检查牵引重量是否合适。重量过小，不利于骨折复位或畸形矫正；过重易滑脱或引起皮肤水泡。牵引时应在骨突起部位垫棉垫，防治磨损皮肤。在牵引过程中应注意保持反牵引作用。骨牵引注意事项：牵引装置安装完毕后将牵引针两端套上小瓶，以防治针尖损害。注意牵引针两侧有无阻挡，有阻挡应及时调整。经常检查针眼处有无感染，每日用0.5%的碘伏棉签消毒针眼处两次。注意牵引有无滑动。注意受压处有无压疮。鼓励患者练习肌肉舒缩活动和指关节屈伸运行。每天测量肢体长度与健侧比较。骨牵引时，预防过度牵引的措施是定时测定肢体长度。（2）、内固定3、功能锻炼4、中药治疗；后期治宜补肝肾为主。•小夹板外固定后应注意；提高患肢，观察患肢血运及活动情况，定期复查，扎带松紧度适宜，正确的功能锻炼。•骨牵引的护理要点；注意有无肢体压迫性溃疡，指导患者行合理的功能锻炼，做到有效牵引，每天测量肢体长度与健侧比较。•骨折病人功能锻炼；有利消肿，促进局部血液循环，防止关节僵硬、肌肉萎缩，应循环渐进，主动活动为主。•石膏固定的注意事项；石膏干固前，可用电吹风或其他方法烘干，观察患肢远端血运情况，注意观察有无固定性压痛，石膏松动，及时更换，指导合理功能锻炼。•夹板固定的禁忌症；较严重的开放骨折，难以整复的关节内骨折，难以固定的骨折，肿胀严重伴有水泡，伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差。骨折的愈合过程及标准骨折的愈合过程：1、血肿机化期：骨折后6-8小时起到骨折后2周左右，以纤维骨痂的形成标志。2、原始骨痂期：骨折24小时起到骨折后4-8周左右，以原始骨痂的形成结合后而完整的骨痂达到临床愈合。3、骨痂改造期：自原始骨痂完成后直到形成永久性骨痂，具有正常的骨结构，骨髓腔再痛，一般需时2-4年，儿童一般2年以内。骨折的愈合标准：1、局部无压痛、无纵向叩击痛2、局部无异常活动3、X线片显示骨折模糊，有连续性骨痂通过骨折线4、功能测定5、连续观察2周骨折处不变形、则观察的第一天即为临床愈合日期影响骨折愈合的因素1、全身因素：包括年龄，健康情况。2、局部因素：包括断面接触，断端的血供，损伤的程度，感染，骨病，固定与运动，药物。骨折易产生的并发症1、外伤性休克：休克是机体受到各种有害因素强烈侵袭，迅速发生的神经、内分泌、循环和代谢等重要机能障碍，以致有效循环血量锐减，组织灌注不足，末梢循环衰竭，细胞急性缺氧等形式的多器官功能障碍综合征。创伤性休克，是由于激烈的暴力打击，重要脏器损伤，大出血使有效循环锐减，以及激烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。（1）诊断（2）治疗2、感染3、内脏损伤(1)肺损伤：气胸、血胸等。（2）肝、脾破裂。（3）肾、膀胱、尿道、直肠。4、重要血管损伤5、缺血性肌挛缩6、脊髓损伤7、周围神经损伤8、脂肪栓塞综合症骨折易产生的并发症9、坠积性肺炎10、压疮11、尿道感染和结石12、损伤性骨化13、创伤性关节炎14、关节僵硬15、缺血性骨坏死16、迟发性畸形骨折的常见护理问题1、恐惧、焦虑:与突发骨折或久治不愈有关。2、疼痛、肿胀：与骨断筋伤、气滞血瘀有关。3、有血脱的可能：与严重的创伤、脉络受损有关。4、躯体移动障碍：与骨折、强迫体位有关。5、自理缺陷：与骨折筋伤，肢体功能受限有关。6、便秘：与久卧、肠腑传导失司有关。7、夜寐欠安：与疼痛或焦虑有关。8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部持续受压有关。9、有废用综合性的危险：与长期卧床，活动受限有关。10、相关知识缺乏：与不了解骨折的治疗康复有关。11、脾胃功能失调：与长期卧床和饮食不当有关。12、有感染的危险：与脉络受损、邪毒内侵有关。骨折的施护要点1、病情观察：（1）体位。根据病情，按恢复功能的治疗要求，决定体位的放置法。（2）固定。观察外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂，松动，牵引滑轮是否灵活，牵引锤是否落地或着地及重量是否符合要求。（3）肿胀与血运情况。观察有无血液循环障碍的表现。（4）皮肤。观察皮肤有无受压及破损，牵引针眼有无红肿、渗出物。（5）疼痛。了解疼痛的性质和程度，确定引起疼痛的原因。（6）伤口情况。观察伤口有无渗血及感染征象。（7）功能锻炼。锻炼是否伴有疼痛、肿胀、麻木等不适。骨折的施护要点2、生活起居：病室环境应安静、舒适、阳关充足、空气新鲜流通，温湿度适宜，床边有呼叫器。3、饮食护理:原则上予高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食，并按骨折修复过程的特点，科学合理调配。4、情志护理：多巡视，多与患者交流，给予安慰和必要的病情解释，并进行相关健康宣传。5、皮肤护理：保持床单干燥，整洁，无皱褶，易受压皮肤应保持干燥，病情允许的情况勤翻身，也可用软枕垫受压部位，必要时使用气垫床，受压处用减压帖外用。6、服药护理：活血化瘀、消肿止痛药以饭后半小时服用为宜，补益肝脏的药宜饭前服用。7、临症护理：（1）、疼痛（2）、肿胀（3）、患肢血液循环障碍（4）、肢体功能障碍健康教育•1）相关卫生知识宣教，使患者及家属对所患骨折的特点、治疗原则及其后以及功能锻炼有所了解。•2）根据骨折不同时期的特点调整饮食，早期宜清淡，易消化，多食粗纤维蔬菜及水果；中期给予营养丰富的膳食，待脾胃健运后，以血肉有情之品为宜，后期以养气血，补肝肾为主。•3)指导患者功能锻炼的方法，强调应循环渐进。•4）定期门诊随访。谢谢大家祝大家工作愉快！！！