社区慢性病全科医疗管理技能、防治

社区慢性病全科医疗管理技能、防治原则与工作内容李莹2011.4第一节慢性病概述•慢性病的概念•慢性病是慢性非传染性疾病的简称，是指以生活方式、环境危害因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。WHO疾病分组第一组：1.传染病2.营养不良性疾病3.孕产期疾病第二组•伤害第三组•慢性非传染性疾病慢性疾病病种1、高血压病；2、冠心病；3、先天性心脏病；4、风湿性心瓣膜病；5、糖尿病；6、脑血管意外后遗症；7、癫痫；8、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎；9、肝硬化；10、系统性红斑狼疮；11、再生障碍性贫血；12、结核病；13、肾病综合征；14、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病；15、精神分裂症、心境障碍、偏执型精神障碍；16、类风湿；17、恶性肿瘤（一档）；18、肾功能衰竭（一档）；19、肾脏移植术后的抗排异治疗流行概况•发病人数多死因2001年36个城市前十位死因中，慢性病占86.13%，农村占78.92%恶性肿瘤死亡率108.39/10万，男性134.99/10万，女性80.23/10万城市死亡率112.57/10万，农村106.91/10万排名：1.胃癌（25.21/10万），2.肝癌（20.40/10万），3.肺癌（17.50/10万），4.食管癌（17.50/10万）发病数高血压病人1亿；慢性阻塞性肺疾病患者2000万；糖尿病患者4000万年新发肿瘤160万；脑卒中150万；冠心病75万发病增长速度快•高血压：20世纪50-70年代：100多万80-90年代：300多万•脑血管意外与冠心病死亡率：1991年：84.0/10万、25.3/万1998年：135.3/10万、42.7/10万•糖尿病：20世纪90年代是80年代的4.8倍（估计2025年将达1亿，比目前递增2.5倍）顺位城市居民农村居民死亡原因死亡专率构成（%）死因死亡专率构成（%）（1/10万）（1/10万）1恶性肿瘤12622.9呼吸系病123.823.52脑血管病116.621.2脑血管病111.721.23心脏病98.217.9恶性肿瘤107.120.34呼吸系病6912.6心脏病62.111.85损伤和中毒45.38.3损伤和中毒44.78.56消化系病18.13.3消化系病17.13.27内分泌、营养、代谢疾病13.82.6泌尿、生殖系病71.38泌尿生殖系病8.61.6内分泌、营养、代谢疾病6.21.29精神障碍5.21肺结核2.90.610神经系病4.60.8精神障碍2.30.42005年我国部分地区城乡居民主要死亡原因（ICD-10）主要危险因素的暴露水平不断提高主要表现在以下几个方面：①吸烟率与量：1996年的男性吸烟率比1984年增加了3.4%；每天平均吸烟量由13支增至15支；开始吸烟的年龄从22岁提前到19岁；②食物结构改变：1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982年分别增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷类和薯类的消费分别下降了10.9%和49.4%；③体力活动减少：由于工作与生活条件改善，城市地区约有20%居民的体力活动每天不超过20分钟，每周不超过3天；④肥胖：1992年的城市和农村超重率比1982年分别增加了40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分别达27%和15%以上；⑤城市化趋向：2000年城镇人口为4.56亿，占总人口的36.09%，乡村人口为8.07亿，占63.91%；与90年相比，城镇人口增长了9.86%；⑥老龄化：目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4亿。第二节慢性病的社会危害1.慢性病严重危害人群健康2.慢性病经济负担日益加重1．慢性病严重危害人群健康•我国现存的600万脑卒中患者中，75％有不同程度的丧失劳动力，40％重度致残；又如，随着糖尿病人寿命的延长，糖尿病的慢性并发症的发生率显著上升，糖尿病致盲率是一般人群的25倍，糖尿病致肾衰竭的发生率比非糖尿病高17倍。•慢性病造成患者的心理创伤和对家庭的压力。使患者产生不同程度的心理反应，轻的出现适应障碍、主观感觉异常、焦虑等，重的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。在慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时，又出现失望、抑郁、甚至自杀倾向等。•慢性病对家庭的影响是长期的，当家中出现一个长期卧床不起的病人，长时间的陪护、转诊，帮助料理生活起居，病人种种异常心理的发泄等都会严重影响家庭有关成员，消耗家庭经济积蓄和家人精力。2.慢性病经济负担日益加重•卫生部卫生经济研究所的《城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告》中指出，慢性病医疗费用上升主要与慢性病人均治疗费用增加和患病率上升有关。•据科学测算，2003年我国缺血性脑卒中的直接住院负担达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的3.02％。2003年，我国糖尿病病人人均医疗费用约3500元，以目前糖尿病人为2380万推算，其医疗费用高达833亿元，占2003年GDP的0.71％，脑血管病12.87亿元，缺血性心脏病8.57亿元。•慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。在某些地区，慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫”的困境。66病种住院病人平均医疗费用变化趋势0200040006000800010000120001400019971998199920002001药费住院费治疗检查费合计第三节慢性病致病的主要危险因素因素危害1.吸烟吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。如与饮酒、酸菜、血脂、家属史、病毒感染、p53基因、Ⅰ相酶基因、Ⅱ相酶基因等。因此吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有影响。吸烟可以引起很多NCD，有人认为至少有20多种，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等2.饮酒饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。据报告，每天饮6次酒比饮3次酒者会有60%超额发病（癌症）；在大量饮酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群；酗酒可以增加脑出血的危险性。3.不合理膳食①食物中脂肪过多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。癌症中，主要和乳腺癌、结肠癌与前列腺癌有关。每天脂肪摄入量超过80克，发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加。饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关，血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均与冠心病发生呈正相关。②维生素缺乏可以引发很多NCD。摄入的维生素不足与某些癌症的发病有关，例如：食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，如果摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病降低；③食物中纤维素的含量与肠道肿瘤的发病有关：摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。④膳食因素中与NCD发生有关的，还有微量元素，食盐，食物的加工与烹调以及进食方式等4.肥胖与超重•肥胖与超重可以引起很多疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。•在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。•在癌症中，与超重密切有关的为停经后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。因素危害5．缺少体力活动由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改善，人们体力活动的时间逐渐减少，强度日益减弱。缺乏体力活动是慢性病主要危险因素之一。其与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋病等发生有关。缺乏体力活动可使人体超重与营养分布不均衡，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抗性、某些内分泌激素等发挥作用，使其产生有利于机体健康的变化，从而减少发病的危险。6．病原体感染•病原体感染与慢性病的关系也很密切，其中病毒感染与肿瘤之间关系的研究较多。•流行病学研究发现，约有15%~20%癌症与病原体感染，特别是病毒的感染有关。•与恶性肿瘤关系密切的有：幽门螺杆菌感染与胃癌；HBV与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；HIV与非何杰金氏淋巴瘤等。7.不良的心理社会因素心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理打击而不能及时自拔都容易诱发癌症。8．遗传与基因因素几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与。•已经有很多研究证实：家属史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。•不少疾病还进行家系研究、双生子研究，证实了遗传因素在发病中的作用。第四节慢性病的社区防制•慢性病的社区防制：是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为工作对象，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。•慢性病社区防制的实质：是三级预防工作的具体落实。•是一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制。•目的：是不仅是阻止慢病的发生，还包括慢病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。（一）慢性病社区防制的目标和任务慢病社区防制的目标：①通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减轻乃至消除人群中慢病发生和发展的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势；②通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。社区慢病防制工作的主要任务1.设专(兼)职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制定工作计划。2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。3.对本社区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。4.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。5.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。IntegratedHealthCaredeliverySystem一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)建立各部门的协作形成一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息（二）慢性病患者社区管理方法疾病管理责任师的职责•制定病人的保健计划•提供最新的循证医学信息•对病人及家人提供干预•指导临床评价•与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊疾病管理者应具备的技能•疾病管理的知识和原则•有关疾病的基本知识•对成人开展健康教育的经验•沟通能力与全科医生、病人家属等•计算机使用技能临床信息系统•对多变的环境的适应能力1.确定管理对象①患者的发现和检出主要途径有：•实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压；门诊诊疗及双向转诊中发现患者；进行社区卫生调查和专项筛查；周期性健康体检等。•筛检是指应用简便快速的测试、体格检查或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。通过筛检，能及时发现病人甚至疾病前期的疑似病人，改善预后，提高生存率。筛查方法及原则见筛检及诊断试验评价部分。•周期性健康检查是着眼于第一、二级预防，以无症状的个体为主要对象，以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目标。根据不同性别，人生各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因的差异，设计在不同年龄