化疗医嘱规范化与处方规范化

化疗医嘱与处方规范化广西化疗质量控制中心广西区人民医院临床肿瘤中心化疗病区陈可和2010-12-12内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•处方、医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•处方、医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南化疗适应证•（1）对化疗敏感肿瘤，通过化疗可能得到较好效果甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴瘤，某些实体瘤如绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。（2）实体瘤术后或局部放疗后的辅助化疗，或术前新辅助化疗/放疗前的诱导化疗。（3）实体瘤晚期，可行姑息性化疗。（4）癌性体腔积液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔内注射化疗药物；常可使积液控制或消失。•（5）肿瘤引起的紧急症状，如上腔静脉、气道压迫，颅内高压等，且肿瘤为敏感病理类型者。•肿瘤病人接受化疗前未签署知情同意书。•没有肿瘤病理学/细胞学诊断，原则上不能开始化疗•如果有以下情况禁用化疗或慎用化疗：（1）一般情况差、年老体弱、无法耐受化疗者。（2）骨髓功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围（WBC4.0*109/L，Pt80.0*109/L）。（3）肝、肾功能异常者。（4）严重心、肺功能障碍者。（5）同时大面积放疗、高龄、骨髓转移、严重感染、肾上腺功能不全、有严重病发症等慎用或不用化疗。（6）妊娠，可先做人工流产。（7）精神病人难以合作者（8）过敏体质可能对化疗过敏者化疗禁忌证内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•处方、医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南化疗方案选择（1）•化疗方案选择遵循肿瘤循证医学原则•标准方案、风险与强度原则•个体化原则•综合治疗原则•最佳效/费比、效/毒比化疗方案选择（2）•乳腺癌：CMF、AC/EC、CEF、AT、AC--T、TAC等•非小细胞肺癌：Pts+Gem/TXT/TAX/NVB/Pem等•结直肠癌：LV/5-Fu、FOLFOXs、FOLFIRI、XELOX、XELIRI等•胃癌：PF、ECF、FOLFOXs、XELOX、DC、DCF、S-1、SP等•宫颈癌：PC、DDP单药、CT（Topotecan）、PF等•卵巢癌：PC、DC、CD、IP-CD、IP-TC等内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•处方、医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南化疗药物剂量计算（1）•重视化疗的剂量强度和密度剂量强度和密度过低，易致耐药发生，且导致疗效下降，术后复发率增高，复发时间提前；过高，毒性增加，甚至生命危险——医疗隐患、医疗官司•单药与联合应用，或在不同联合方案之中，有些化疗药物剂量有差别•疗效和毒性之间的平衡•剂量计算化疗药物剂量依据来自药典和/临床循证资料，不能随意改动，目的是以求达到较低的毒性和较高的有效性，通常采用的是几种计算方法–体表面积：绝大部分化疗药物，查表(尺)，公式计算等方法–公斤体重：一般适用于体表面积过小者，如儿童肿瘤–肌酐清除率：某些药物代谢/排泄受肾小球滤过率(GFR)影响较大，如卡铂，GFR较高者清除速度快，疗效下降，GFR较低者卡铂积蓄,血小板显著减少,毒性大。化疗药物剂量计算（2）–卡铂-按肌酐清除率（CCr）计算剂量计算方法：•Calvert公式男性：CCr（ml/min）=(140-年龄)*体重(Kg)/7.2*肌酐(uml/L)*0.113女性：CCr（ml/min）=0.85*男性CCr单位换算：肌酐(mg/dl)=肌酐(umol/L)*0.0113–专用卡铂剂量计算器–表尺法计算剂量：卡铂(mg)=AUC(mg/ml/min)*[CCr(ml/min)+25]AUC取值5-7化疗药物剂量计算（3）常用化疗药物剂量（1）•紫杉醇有80-135-175-225mg/m2等不同剂量级：与具体病种、使用密度有关，常用剂量为175mg/m2,卵巢癌常用135-175mg/m2,乳腺癌单周用药方案80mg/m2。225mg/m2的剂量国内少用。•多西紫杉醇单剂75mg，联合化疗时60-75mg/m2，某些病种如胃癌，由于毒性个体差异较大，最低可降到45mg/m2(爬坡)。•吉西他滨800-1,250mg/m2,常用剂量为1,000mg/m2•氟尿嘧啶静脉滴注/浆膜腔内注射：500-1,000mg/m2/天,CIV600-1,200mg/m2/天（FOLFOX4）•希罗达单药1,250mg/m2Bid，联合825-1,000mg/m2Bid•长春瑞宾25-30mg/m2/周,单药最高耐受量为30mg/m2/周，低于20mg/m2/周无效或效差•环磷酰胺单剂500-1,000mg/m2/w，联合500-600mg/m2/w常用化疗药物剂量（2）•多柔比星40-50mg/m2(3-4w)20mg/m2(w)•吡柔比星50-60mg/m2(3-4w)•表柔比星50-60mg/m2(3-4w),在乳腺癌中剂量可达100-120mg/m2(3-4w),疗效更优(FE100C/CE120F)…….常用化疗药物剂量（3）化疗药物毒性致剂量调整、停药原则•不同化疗药物的剂量限制性毒性不同•出现3-4度骨髓抑制，再次化疗时剂量应减少25％~50％；如果调整后剂量仍出现III一IV度毒性，则必须再次减少25~50％，或者停药•出现任何其他III一IV度与剂量无明显关系的毒性反应如过敏反应也是必须停药的指征。•化疗造成的重要脏器的损害：出现慢性或累积性的肺功能异常（博莱霉素等）、心肌功能异常时（阿霉素、紫杉醇类等），立即停止应用有关药物。•末梢神经毒性：长春新碱、草酸铂等所引起的慢性或累积神经毒性，I~II度不需调整剂量，III度减或停药，恢复后可以继续使用。•肝肾功能异常时，根据其损伤的程度对剂量进行适当的调整、观察•骨髓抑制：•肝功能障碍时化疗药物减量、停药•肾功能障碍减量原则–DDP水化疗法可以减轻但不能完全防止肾毒性，血清肌酐大于133μmol/L禁用–CBP血清肌酐清除率41~59ml/min，剂量减至250mg/m2，血清肌酐清除率16~40ml/min，剂量减至200mg/m2–OXA在血清肌酐清除率20ml/min,没有必要减量。•心功能不全–阿霉素单药累积量不应超过550mg/m2，联合用药累积量不应超过450mg/m2，如胸部放疗或同时应用环磷酰胺，则累积且不应超过350mg/m2，有心功能不全(EF＜45％)、心律失常、胸骨后疼痛、或近期心肌梗死者禁用。–表阿霉素累积量不应超过800mg/m2内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•处方、医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌（1）•化疗药物配制–严格按照药典或药品说明书要求选择相应溶剂溶解、配备和使用化疗药物–新鲜配制、即配即用–尽量不和其他药物配伍•配制方法：0.9%NaCl是最常用的化疗溶剂–0.9%NaCl–5%葡萄糖溶液–5%低分子右旋糖酐–随化疗药物附配的溶剂常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌（2）•以下化疗药物不宜用0.9%NaCl配制：MTX、二代或三代铂类、蒽环类等，这类药物一般要求使用葡萄糖溶液配备等•以下化疗药物不宜用5%G.S配制：CTX、VDS、BLM、VP-16、DDP，这些药物要求使用生理盐水以达到最大的稳定性。•药品说明书也可以作为配制参考。•化疗溶剂要考虑对患者其他疾病的影响，如糖尿病、高血压等，采取对应的化解措施。内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•处方、医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南给药途径（1）给药途径主要有静脉化疗、动脉灌注化疗、腔内化疗、肌肉注射化疗、口服、瘤内注射及局部外用、膀胱灌注等途径：•对血管有强烈刺激的某些化疗药物（发泡剂）如阿霉素、长春瑞宾等，宜深静脉途径给药；•并不是所有可静脉注射的化疗药物也适合动脉给药；•腔内灌注化疗严格掌握适应症，避免滥用；•瘤内注射、局部外用、膀胱灌注等仅适用于少数肿瘤和少数药物，不能超出药典、说明书以外’独创性’使用；•给药过程中要做好血管护理，有化疗药物外渗的紧急处理预案。给药途径（2）•原则上，联合化疗时，毒性（消化道反应等）、风险、血管刺激性低者先用；•时辰化疗者需严格按照用药时间；•某些联合化疗对用药顺序有特别要求：–紫杉醇+蒽环类：先予以紫杉醇，后用蒽环类，则蒽环类清除下降，骨髓毒性上升，心脏毒性不确定，故多为先用蒽环类*。多西紫杉醇与蒽环类联合时用法同上，但二者联合使用时心脏毒性比紫杉醇低。用药顺序（1）*CremophorEL减少蒽环类清除TAXOL是PGP底物，与蒽环类竞争PGP介导的排泄•紫杉醇+顺铂：如先DDP后紫杉醇顺序用药，或同步应用，则紫杉醇清除减慢、下降，导致骨髓毒性等毒副反应增加，故应先紫杉醇，后顺铂，二者间隔时间6-12小时，多西紫杉醇与铂类联合时联合时用法同上。紫杉类与其他铂类有否同样作用未明确。•LV/5-Fu、FOLFOXs方案：5-Fubolus在LV使用完后，然后才接着予5-Fuciv………用药顺序（2）其他必须重视几种常用化疗药物联合用药顺序–VCR、CTX联合时（CHOP）：应用VCR6-24小时后（最好12小时）再用CTX可降低骨髓抑制。–MTX、5-FU（CMF）应用MTX6-12小时后（最好6小时）再用5-FU。用药顺序（3）化疗药物应用的注意点•需要避光的常用药物：DTIC、MMC、长春碱类等•需冷藏的常用药物：在2－8度以下冰箱内保存：长春花碱（VLB）VDS、NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC、CCNUME－CCNU•低温保存：去甲氧柔红霉素、门冬酰胺酶某些化疗药物的特殊处理•紫杉醇：预处理：地塞米松片20mg在使用紫杉醇前12h、6h口服，前30’-60’使用苯海拉明50mgim、西咪替丁0.3iv•顺铂：75mg/m2/次则需水化，0.9%NS2,500-3,000mliv,20%甘露醇250mliv，呋塞米20mgp.o,连用3天•多西紫杉醇:地塞米松片8mgbid使用前一天，连用3天•异环磷酰胺：使用0’4h8h时，美司钠400mgiv（用量为异环磷酰胺的20%）……内容•化疗适应证与禁忌证•化疗方案制定与选择•药物剂量计算及剂量调整原则•常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌•给药途径、用药顺序、特殊处理•医嘱开具和执行（示例）•常用肿瘤临床指南化疗医嘱/处方开具•综合分析、合理安排、专心开方、有条不紊•医嘱查对、核实、交接•执行过程严格，按规程走•充分做好不良事件紧急处理的准备化疗医嘱举例（1）•DCF方案（胃癌晚期）（1）地塞米松8mgBid(化疗前一天餐后开始，连用3天共服用6次）；（2）0.9%NS1000ml(化疗前一天开始，至少连用3天）10氯化钾15ml静脉滴注Bid,第1～3天（3）20%甘露醇250ml静脉滴注qd,（输液后或DDP后）第1～3天呋塞米20mg静脉滴注(输液后)，qd第1～3天（2）0.9%NS100ml甲基强的松龙40mg静脉滴注qd，第1～3天（3)0.9%NS100ml奥美拉唑20mg静脉滴注qd，第1～5天（4）0.9%NS100ml昂丹司琼8mg静脉滴注Bid，第1～5天（5）0.9%NS250ml5-Fu750mg/m2/dCIV24h，,第1～5天（6）0.9%NS500ml多西紫杉醇75mg/m²持续静脉滴注3小时，第1天（7）0.9%