胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理

胃十二指肠溃疡胃酸分泌过多幽门螺杆菌胃黏膜防御机制的破坏病因发病机制外科治疗简介外科治疗适应证：胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变内科治疗无效的顽固性溃疡外科手术方法目的：治愈溃疡、消灭症状及防止复发方法：胃大部切除胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术适用于治疗胃十二指肠溃疡切除范围：胃远侧2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。手术方式：毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术毕Ⅰ式胃大部切除术，多用于胃溃疡方式：胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少。缺点：为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大，致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。毕Ⅱ式胃大部切除术，适于十二指肠溃疡方式：胃大部切除后残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。护理评估健康史：了解病人生活史、溃疡病史、溃疡活动表现、并发症、诱发因素。身体状况：急性穿孔，上腹刀割样剧痛，并波及全腹，可发生休克；压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板状强直；病人肠鸣音消失；有气腹征肝浊音界缩小或消失；X线检查见膈下半月形的游离气体；致病菌生长繁殖，化学性腹膜炎转为细菌性腹膜炎。溃疡症状加重急性大出血：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致出血。病人表现为急性呕血及柏油样便，甚至晕厥或休克。根据临床表现评估失血程度急性呕血柏油样便面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象。出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等休克现象。如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。400ml800ml50-80ml瘢痕性幽门梗阻病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；呈低氯、低钾性碱中毒表现。心理--社会状况极度紧张、焦虑不安；知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理。影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；惧怕恶变易产生担扰心理。辅助检查：内镜检查：首选方法明确溃疡部位；取活组织、幽门螺杆菌检测及病理学检查；胃镜下止血治疗。X线钡餐检查：溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。胃酸测定：对评估迷走神经切断是否完整有帮助治疗要点与反应：急性穿孔：非手术疗法--空腹较小穿孔手术疗法--经非手术治疗6--8小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。急性大出血：绝大多数病人--非手术疗法止血对年龄60岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行--胃大部切除术。瘢痕性幽门梗阻：行胃大部切除术，彻底解除梗阻。护理诊断及合作性问题急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、酸性胃液刺激有关。营养失调：溃疡病致摄入不足、消化吸收障碍及并发症致营养损失过多。焦虑与溃疡延期不愈合、发生并发症及对手术担忧。潜在并发症出血、感染、残端破裂、吻合口瘘、梗阻、倾倒综合征。护理目标病人疼痛减轻或消失营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强焦虑减轻，舒适感增加，能配合治疗及护理护理措施术前准备：心理准备择期手术病人的准备急性穿孔病人术前准备*急性大出血病人术前准备瘢痕性幽门梗阻病人术前准备心理护理：医护人员态度要和蔼，对患者表示同情和理解，讲解手术的大致过程，解释病人的疑惑，树立治愈疾病的信心。择期手术病人的准备：宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以鉴定手术后效果。急性穿孔病人术前准备：基本原则、方法与急性腹膜炎术前护理相同取半坐卧位，禁食持续胃肠减压，防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化急性大出血病人术前准备：平卧、禁食、给镇静剂采用止血措施维持血压(稍低于正常水平)，酌情输血、输液，休克纠正后减慢输液速度。观察病情变化，记录生命体征变化。经积极处理，仍未好转，应迅速手术瘢痕性幽门梗阻病人术前准备：积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时从静脉补充营养以改善营养状况，提高手术耐受力。术后护理一般护理：术后取平卧位，血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。拔管当日可给少量饮水，术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。病情观察：观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况。治疗配合：补液与营养--胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口的愈合。手术早期及体弱者，给予抗生素预防感染；术后疼痛排除并发症者，必要时给予止痛剂。术后并发症护理：吻合口出血--采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。十二指肠残端瘘--多发生在毕Ⅱ式术后3～6日，是早期严重的并发症，患者突发剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即手术。护理--积极纠正水、电解质紊乱，可行全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养；此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施。吻合口梗阻--由于十二指肠残端处理不当，引起肠内压力增高，患者进食后出现呕吐。护理：一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解。输入段肠袢梗阻--慢性不完全性多发生在结肠前的毕Ⅱ式手术，食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐(为胆汁)，多数可用非手术疗法使症状改善和消失，少数需再次手术。急性完全性梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁、量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降，应及早手术治疗。输出段肠袢梗阻--表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。倾倒综合征：患者在进食高渗性食物后10-20分钟发生。表现为上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻。原因：手术后高渗食物快速进入，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。术后早期指导病人少食多餐，饭后平卧20～30分钟，避免过甜、过热的流质饮食。后期饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少食多餐。经长期治疗护理未改善者，可将毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式吻合。健康指导：适当运动，6周内不要举起过重的物品。进行轻体力劳动以增加体力。合理安排饮食，胃大部切除的病人应少量多餐。出现切口部位红肿、疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。护理评价焦虑、恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定；营养状况是否得到维持、改善，体重是否恢复；原有的不适是否得到缓解；并发症是否得到有效的预防或已发生是否得到及时的发现和处理。胃癌病人的护理幽门螺杆菌慢性疾病饮食、生活因素遗传易感性病因转移：淋巴、直接浸润、血行、种植护理评估健康史：了解患者饮食、生活习惯。家族中有无胃癌或其他肿瘤病人。既往有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史。身体状况：上腹隐痛不适，嗳气、返酸及食欲缺乏等非特异性消化道症状。上腹疼痛、消瘦及贫血。胃窦部癌，因幽门梗阻而发生呕吐。贲门、高位小弯癌可出现进食梗阻感。破溃、侵蚀血管，可导致急性胃穿孔或上消化道出血。肿块、其他转移表现。心理--社会状况焦虑恐惧程度和心理承受能力家属对病人的关心和支持程度、经济承受能力。对疾病的治疗、疾病的发展和预后的了解和期望程度。内镜检查：诊断胃癌的有效方法。影像学检查：X线钡餐检查、腹部超声、螺旋CT实验室检查：粪便隐血试验治疗要点及反应：关键：早期发现、早期诊断和早期治疗方法：手术治疗仍是首选，根治性手术、微创手术、姑息性手术、短路手术。辅助治疗：化疗(目的在于杀灭残留的微小癌灶，或术中脱落的癌细胞，提高治疗效果)。护理诊断及合作性问题焦虑癌症预后的担忧营养失调低于机体需要量潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征。护理目标焦虑、恐惧程度减轻，能配合治疗及护理病人营养状况得到改善和维持护理措施手术前、后病人的护理与胃十二指肠溃疡相同。放疗、化疗的护理与肿瘤病人的护理相同注意点：心理护理、营养护理。护理评价焦虑、恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定营养状况是否得到维持或改善有无不适，原有的不适是否得到缓解并发症是否得到有效预防，已发生的并发症是否得到发现和处理