48泌尿系统损伤

概况1.多见部位:男性尿道肾脏2.特点:解剖位置隐蔽,不易受伤。在严重胸、腰、腹、骨盆外伤时，可伴有泌尿系损伤。应注意检查泌尿系统。在泌尿系统确诊有损伤时，注意其他器官合并伤。泌尿系统损伤UrologicalInjuries主要病理表现：出血休克血肿周围脓肿尿外渗---感染-----全身中毒尿漏尿道狭窄尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。第一节肾损伤RenalTrauma肾脏的位置：腰大肌、腰方肌、骶棘肌、脊柱、胸廓、12肋肝、脾、结肠、小肠。多见于成年男子开放性损伤：闭合性损伤：暴力直接间接——肾蒂“自发性”肾破裂医源性肾损伤第一节肾损伤1.肾挫伤----瘀斑、包膜下血肿浅表皮质裂伤----肾周血肿肾包膜及肾盂完整，可自愈2.肾部分裂伤：3.肾全层裂伤：裂伤深入肾盂——血肿广泛尿外渗/肾横断/碎裂/部分组织缺血4.肾蒂损伤：少见肾蒂——死亡内膜断裂--血栓第一节肾损伤晚期病理改变：尿外渗、尿囊肿、肾积水动静脉瘘、假性动脉瘤、肾性高血压第一节肾损伤临床表现：1。出血：休克危及生命2。血尿：血尿与损伤程度不一定成比例3。疼痛：4。腰腹部包块：5。发热：第一节肾损伤诊断：1。病史、体检：注意全面、细致尽早收集尿液标本必要时导尿2。化验：血、尿常规、血球压积3。特殊检查：IVP、CT、肾A造影、腹穿第一节肾损伤治疗：轻微肾损伤——自愈多数肾损伤——保守治疗1。紧急处理：休克者复苏、输血、确定合并伤2。保守治疗：3。手术治疗：肾损伤的治疗保守治疗：1。绝对卧床二至四周2。密切观察BP、P、R等生命体征、血尿情况和腹部肿块的变化、HC、HB。3。输血、补液、水电平衡。4。早期抗感染5。休息、镇静、止痛、止血肾损伤的手术适应症1。开放性肾损伤2。闭合性肾损伤：严重肾损伤、肾碎裂及肾蒂损伤---早期手术1休克输血输液无好转2血尿逐渐加重、HB/HC继续下降3腰、腹肿块增大4疑有腹腔内脏器损伤手术方式及并发症.腹经切囗为主并发症:尿囊肿、肾脓肿、恶性高血压、肾积水、持久性血尿血管修复、肾切除、肾动脉栓塞第二节输尿管损伤UreteralInjuries罕见多为医源性损伤易被忽略输尿管镜并发症可能比原发病后果更严重，会加重梗阻，失去尿路连续性，激发感染，甚至丧失患肾。输尿管镜技术用以治疗结石、狭窄、息肉、TCC。病例选择和操作恰当可获满意疗效，否则致严重后果！！免强扩大管腔，盲目进镜、高压冲洗、粗暴钳取会致渗漏、穿孔、破裂、断裂、粘膜脱出、脱垂、拉断外翻、节段脱出等并发症。穿孔镜尖或结石被推穿破管壁，因导丝错导或光导纤维未对准结石而灼破管壁。处理：支架3-6周。粘膜下假道：导丝遇结石梗阻，误入粘膜下，沿导丝入镜，致长段假道，继发梗阻及坏死，发生率0.4%-0.9%.处理:观察或支架，可发生远端狭窄。预防：探头或纤维宜与粘膜平行,勿垂直管壁。出血常轻微。易发生于管口，导丝损伤小盏,操作时损伤粘膜，偶因U-PJ切开时损伤异位血管.处理：重者改开放手术，术后出血则经皮栓赛，轻者自行停止.输尿管术中损伤处理原则撕裂伤：套石、钳夹拉出结石时撕断管壁。远端于输尿管口或女性尿道口见到，IVP造影剂外渗。处理：开放整复，端端吻合或与膀胱角、膀胱瓣吻合，上段吻合后加肾造瘘。穿孔拉出一段管壁撕出一段粘膜拉断、套叠撕裂变薄、外渗全长缺损：镜进入上段，近侧镜鞘较粗，远端先撕断，退镜撕断近端，离体。螺旋瓣，基底≥4cm输尿管下段缺损膀胱瓣输尿管下段成形术末端≥3cm，瓣长=输尿管缺损cm+3-4cm上段缺损左肾下移输尿管吻合术课间休息第三节膀胱损伤BladderInjuries膀胱排空时一般不易损伤，而充盈时易损伤。医源性损伤、开放性损伤、闭合性损伤：腹膜外型、腹膜内型。膀胱自发性破裂临床表现：1、休克2、排尿困难、3、腹痛4、尿瘘诊断病史与体检：外伤史，排尿困难，腹痛，体检：耻骨上压痛，直肠指检直肠前壁饱满感。提示腹膜外型全腹剧痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音。提示腹膜内型。导尿及测漏试验：X线检查：平片：骨折注入造影剂，可见漏至膀胱外排尿后明显的造影剂遗留。注意假阴性结果。治疗1紧急处理：抗休克，抗感染。2保守治疗：症状轻，尿外渗少者3手术治疗：有血性腹水者应探查腹腔同时处理其他损伤器官。充分引流。注意：盆腔血肿处理应慎重。第四节尿道损伤UrethralInjures多发生于男性多发生在球部和膜部解剖：以三角韧带为界，分为前、后二段。前尿道包括球部和悬垂部后尿道包括前列腺部和膜部阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。前言分类开放性：战伤，锐器伤闭合性：挫伤，撕裂伤器械检查或手术引起的损伤多发生在球膜部交界或狭窄部远侧最常见的损伤是：闭合性损伤一前尿道损伤病因与病理骑跨伤，硬物将尿道挤向耻骨联合，引起尿道球部挫伤、裂伤、完全断裂。挫伤：仅有水肿和出血，愈后不会引起尿道狭窄。尿道裂伤：可致尿道周围血肿和尿外渗，瘢痕性尿道狭窄。完全断裂：断端退缩、分离，血肿明显，尿潴留，用力排尿发生尿外渗。尿外渗使会阴、阴囊、阴茎肿胀。有时会向上蔓延至腹壁，于腹股沟和三角韧带处受限。若延误治疗，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。临床表现外伤后尿道流血，排尿困难或不能排尿。用力排尿时阴囊突然肿胀及疼痛。血肿及尿外渗感染则出现全身中毒症状。诊断病史及体检骑跨伤史器械检查史典型症状及血肿、尿外渗分布可确诊X线检查尿道造影：尿道挫伤无外渗现象治疗紧急处理挫伤和轻度裂伤：抗生素，必要时导尿管引流1周。尿道撕裂伤：膀胱造瘘，定期尿道扩张。尿道断裂：即时尿道修补术，经会阴部切口清除血肿，断端吻合，留尿管2---3周。并发症尿外渗：多处切开引流，耻骨上膀胱造瘘，3个月以后修补尿道。尿道狭窄：腔内经尿道切开或切除狭窄部瘢痕。经会阴尿道吻合术。合并尿瘘者切除瘘道。二后尿道损伤病因与病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。骨盆骨折剪切样暴力、前列腺尖处撕断；大量出血；尿外渗浸润至膀胱周围前、后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤尿道损伤前尿道损伤尿道损伤后尿道损伤临床表现骨盆受挤压史；出血性休克；不能排尿；尿道口无流血或仅有少量血液流出。下腹痛，肌紧张，有压痛。尿生殖膈撕裂时还会出现会阴、阴囊血肿及尿外渗。诊断1病史及体检骨盆挤压伤后尿潴留直肠指检前列腺尖端浮动注意合并伤2X线检查骨盆X线照片常示骨盆骨折尿道造影确定损伤部位治疗紧急处理手术治疗：早期高位膀胱造瘘尿道复位手术并发症的处理尿道狭窄的定期扩张和手术治疗。合并直肠损伤，立即修补，暂时性结肠造口。尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤