颈动脉体瘤

颈动脉体瘤的诊治王文Page2目录疾病描述1诊断检查3临床表现2治疗方案4Page3疾病描述颈动脉体瘤（carotidbodytumor,CBT）是一种少见的化学感受器肿瘤，又称副神经节瘤。缺氧遗传Page4研究发现疾病造成的血液低氧分压和居住于高海拔地区(海拔1500m以上)造成的持续性慢性缺氧以及呼吸睡眠暂停综合征等引起的间断性慢性缺氧可刺激颈动脉腺体增生及肥大。文献报道CBT35%具有家族性,是一种外显率与年龄相关的常染色体疾病。它们中间多发性神经节瘤的发病率高出很多，含有此类基因突变的个体若经历慢性缺氧就可能在较早的年龄出现肿瘤，但易感基因也可以在无家族史的情况下自发出现并引起CBT。Page5临床表现CBT常见于50～70岁的患者，女性发病率稍高于男性，多数患者因为发现颈部下颌角处肿物而就医。国外1743年VOIIHailer首次描述了颈动脉体瘤，该肿瘤生长缓慢，多数没任何症状，少伴局部不适，晕厥、耳鸣、视力模糊、声音嘶哑、血压下降等。Page6（3）颈内与颈外动脉分离,颈动脉体瘤可跨过分歧部向浅层生长,将颈内和颈外动脉推向两侧（1）颈前三角区肿物，长期缓慢生长的肿物,部位恒定于下颌角下方。（2）颈动脉向浅层移位,颈动脉体位于颈动脉分歧部的后内侧,肿物增大到一定体积,将颈动脉向浅层挤压而发生移位李树玲教授根据其临床经验,总结出诊断CBT的3个主要体征Page7诊断检查彩色多普勒超声（TCD）检查，图像特征为：颈动脉分歧处实性中低回声不均质包块，边界清晰．边缘规则，肿块与颈总、颈内或颈外动脉关系密切，颈动脉分歧角增大，提示颈动脉体瘤可能。数字减影（DSA）检查，图像特征为：肿瘤位于颈总动脉分叉处，分叉角撑开增大，颈内动脉弧形推移向外后方，颈外动脉向前内方，与肿瘤形成握球状。多层螺旋CT(MSCT)检查，图像特征为：病变为圆形或椭圆形软组织密度肿块，密度较均匀，边界清楚；增强后显示：病变明显强化，且密度不均匀，瘤体与颈内、外动脉毗邻或包绕颈内、外动脉。231Page8多层螺旋CT检查，MSCT显示颈动脉CTA示双侧CBT(CCA：颈总动脉；ECA：颈外动脉；ICA：颈内动脉；CBT：颈动脉体瘤)Page9治疗方案手术切除是CBT的首选治疗手段，但以下2种情况应列为禁忌：(1)术前肿瘤对侧颅神经或交感干有损伤或已切除的；(2)对于ShamblinllI型病变，由于手术可能带来较严重的副损伤和中风，所以对于老年患者或有慢性疾病的患者，放射治疗应列为首选。Page10术前血管栓塞术前备血Matas试验经颅多普勒检查(TCD)数字减影血管造影（DSA）颈动脉压迫训练Page11（1）Matas试验它是Matas于1914年首先应用临床，是一种经典的测试和训练大脑动脉侧支循环开放的方法，又名“指压试验”。一般用手指压迫颈总动脉于第6颈椎横突上，时间从10～15min/次，逐渐延长到30min/次以上，每天5～6次，最后达到无头昏、眼花及肢体活动障碍时为合格，此时可以从容的进行颈总动脉结扎和切除手术。（2）经颅多普勒检查(TCD)能客观、准确地预测脑枝循环的建立情况，压迫初期大脑前动脉、中动脉血流速度明显降低，频谱图像恢复正常，血流方向逆转，文献报道颈内动脉残端压大于50mmHg对于非选择性动脉结扎才安全。Hay于1972年提出阻断颈总动脉后，颈内动脉残压大于6．6kpa可耐受总动脉阻断，脑并发症为6％。（3）国内外学者普遍认为DSA是术前评估颈动脉体瘤的金标准，它可直观地观测到双侧脑动脉前后交通吻合情况，Willis环是否有畸形，前后交通是否开放，颅内动脉是否狭窄，有无动静畸形存在。术前单纯结扎或栓塞大的血管对控制术中出血基本无效，而DSA用于术前超选择性动脉栓塞，栓塞病灶的小血管床能有效地减少术中出血，减少颅神经损伤及颅脑后遗症。Page12（4）为提高患者对脑缺氧的耐受力和代偿能力，患者术前行颈动脉压迫训练，时间由每次10min开始，逐渐增加到30min，每日3～5次，待患者无明显眩晕感后行经颅多普勒检查脑侧支循环，以双侧差异小于30%为合格标准。（5）对术前CTA提示瘤体较大的患者行DSA检查明确肿瘤主要供血支并行颈外动脉分支超选择性栓塞（栓塞剂为明胶海绵），在栓塞术后3～5d内实施手术。（6）宝森竹根据临床经验认为：术前5天取自体血400ml，手术当天于术前半小时取400ml备用，术中或手术后全部回输。未取自体血者术中平均输异体血400ml。Page13肿瘤部分包绕血管，大多可顺利切除，但风险较I型大。Ⅱ型行瘤体联合颈外动脉切除术常完全包绕动脉分叉，损伤血管难以避免，脑神经损伤也很常见。Ⅲ型行瘤体联合颈动脉分叉切除+颈内动脉重建手术治疗Shamblin将颈动脉体瘤分为三型分型I型位于颈总动脉分叉处外膜，手术易切除，不易损伤血管及神经。I型行单纯瘤体剥除术II型Ⅲ型Page14单纯瘤体剥除术A：颈总动脉；B：颈内动脉；C：颈动脉体瘤；D：颈外动脉颈总动脉和颈内动脉远端自体大隐静脉间位移植术A：颈总动脉；B：人工内转流管；C：自体大隐静脉；D：颈内动脉Page15黄建男等报道Ⅲ术式，术中未行血管重建，术后无1例死亡及并发症发生。不过对于术中无法剥离、颈内动脉不能保留的患者，目前多数还是主张利用大隐静脉、颈外动脉或FrEE人造血管重建血流，用自体大腿阔筋膜或带蒂肌肉组织包裹。皇甫辉报道1例大隐静脉修复者术后半年大隐静脉已完全闭塞，他指出大隐静脉非理想修复材料，对于良性肿瘤，能否用人造血管替代有待探讨，故不可轻易行颈内动脉切除。Page16黄建男等报道Ⅲ术式，术中未行血管重建，术后无1例死亡及并发症发生。不过对于术中无法剥离、颈内动脉不能保留的患者，目前多数还是主张利用大隐静脉、颈外动脉或FrEE人造血管重建血流，用自体大腿阔筋膜或带蒂肌肉组织包裹。皇甫辉报道1例大隐静脉修复者术后半年大隐静脉已完全闭塞，他指出大隐静脉非理想修复材料，对于良性肿瘤，能否用人造血管替代有待探讨，故不可轻易行颈内动脉切除。Page17术前术中术后最严重的手术并发症是脑缺血性中风，栓塞和脑缺氧是主要因素术中脑氧供需平衡的管理是患者预后良好的基础术后主要是防止大出血及脑血管梗死发生常规卧床7-10天，头偏向患侧，密切观察切口出血、渗出情况以及患者的肢体、神智、语言反应等情况感谢金辉导师及血管外科全体老师