临床输血技术规范

临床输血技术规范输血技术发展概况人们对血液的应用已经有近千年的历史，大体分三个主要阶段：远古时代的血液沐浴、血液饮用阶段；近代的全血输注阶段；现代的成分输血阶段。1656年，血液输入血管成功。1667年，人体尝试接受输入动物血。1817-1818年，人体间开始真正输血，其中8例中3例输入成功。从此输血进入了漫长的发展过程，直到本世纪初，1900年Landsteiner首先发现了红细胞血型，这一划时代的发现，使输血变得安全、有效，从此输血真正在临床上使用，成为许多危重疾病的抢救手段。但由于离体血液会凝固，因此人们开始探讨抗凝剂。1914年出现了枸橼酸钠抗凝剂。1943年发现了ACD保养液。因而使血液保存延长至21天。这就为世界各国建立血库奠定了基础，使输血疗法从幻想变为现实，并迅速推广和不断完善发展。临床输血的法律法规输血不仅是一个临床治疗手段，更重要的是一个法律问题。为规范血液的管理，国家对于血液的采集、检验、储存、发放、运输和临床输注的各个环节都有相应的明确的法律法规相约束、管理。1998年10月实施的《中华人民共和国献血法》(以下简称《献血法》)，对临床用血管理做出了具体的规定。第13条规定，医疗机构对临床用血必须核查。第15条和第16条明确了医院节约用血、开源节流的责任，提倡择期手术的病人自身储血，亲友、单位互助献血，医疗机构要制定用血计划，合理用血，科学用血，推广成分输血，开展临床用血新技术的研究。1997年3月修订的新《刑法》中，第334条和第335条对血液领域的犯罪做出了新的规定：在输血工作中，对不依照规定进行血液检测或者违背其他操作规程，造成危害他人身体健康后果的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑.卫生部1999年1月下发的《医疗机构临床用血管理办法》和2000年6月下发的《临床输血技术规范》，对临床用血做出了具体规定。国务院2002年2月颁布的《医疗事故处理条例》中第17条规定：疑是输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知该血液采供血机构派员到场。医源性感染。输血和输注血液制品是临床治疗和预防的重要手段，但又是多种经血液传播疾病的重要的途径。血液虽经严格检测仍有造成医源性感染的危险，主要原因有：(1)试剂检测存在一定比例的漏检率，可能会将一些检测结果为阴性但带有病毒的血液用于临床输注。(2)献血者处于感染的窗口期，抗体尚未产生或滴度过低，以至于漏检。(3)由于医学科学和人类对生命了解的局限性，可能造成因输血感染一些未知的病毒。(4)血液从采集到输注的某一环节出现疏漏造成血液的细菌性污染，输注此种血液可引发严重医源性感染。另外血污针头刺伤也可造成医源性感染。分析是何种原因造成的医源性感染，可依照《献血法》、《传染病防治法》等相关法律处理。输血技术一、输血的适应证为保证临床用血的安全有效，合理用血，科学用血，防止血液的浪费，1999年1月，卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》中明确规定，病人血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30％的属于输血适应证。此外输注血小板、白细胞、血浆等也有其明确的适应证。输血时要严格把握输血适应症，大力推广成分输血、大力提倡自身输血。二、输血申请病人需要输血，经治医师要认真填写《临床输血申请单》，按照医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。一次用血量超过2000ml的，要经输血科医师会诊，由科主任签字同意后报医务处批准。急症用血在事后补办相应手续。三、输血前告知决定输血治疗前，经治医师要向病人或家属说明输血目的、血液品种、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得病人或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。输血前告知是临床输血的必备程序，也是卫生部在有关规定中的明确要求，不可忽视。输血前将不可避免的或可能发生的风险、意外，详尽、通俗的告知病人或家属，体现了对病人合法权利的尊重，可以减轻医务人员的压力，也可以监督临床减少不必要和不合理的输血。四、输血前检查(一)受血者输血前病原体检测卫生部统一制定的《输血治疗同意书》中列出了九项检查内容(1)丙氨酸氨基转移酶(ALT)。(2)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。(3)乙型肝炎病毒表面抗体(Anti-HBs)。(4)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。(5)乙型肝炎病毒e抗体(Anti-HBe)。(6)乙型肝炎病毒核心抗体(Anti-HBc)。(7)丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)。(8)艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl／2)。(9)梅毒。受血者输血前病原体检测是防止医疗纠纷的重要措施。医疗机构在检测时，要认真执行卫生部1995年4月对体外免疫诊断试剂使用管理的有关规定，即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)、艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl／2)及梅毒的诊断试剂，必须使用经中国药品生物制品检定所检定并贴有“检定合格”字样防伪标签的试剂，且在有效期内使用，有试剂质控的合格报告、试剂存放2—8℃冰箱中，酶标试剂需用酶标仪判读结果，不得使用目测法。上述检查应在输血前结束。（二）受血者血标本的采集医务人员持《输血申请单》当面核对病人的姓名、性别、年龄，病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断;没有《输血通知单》，不能采集血标本，采血后必须在离开病人床边之前在试管上标明病人的姓名、住院号及标本采集日期，按照一人一次一管的顺序，逐个完成，以确认受血者身份和受血者血标本的一致性。必须用输血前3d内采集的标本做交叉配血试验，溶血的标本一般不能使用。(三)血型鉴定和交叉配血输血科对受血者和供血者进行ABO血型鉴定(正、反定型)，并常规检查病人Rh(D)血型(急症抢救病人紧急输血时可除外)，正确无误时进行交叉配血。交叉配血不合，有输血史、妊娠史或短期需要多次接受输血的病人，应做抗体筛选试验。输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病人，应进行交叉配血试验，机器单采浓缩血小板应ABO同血型输注。但机采血小板如有充红现象时，亦应进行交叉配血实验。五、血液的核查血液核查是保证输血安全的重要措施。绝大部分输血引起的溶血性反应并非技术差错，而是在标本、血液和病人的识别上出现问题。核查的内容、核查的方式以及参加核查的人员，卫生部在《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》两个重要的法规性文件中都有详细的要求.(一)入库前核查根据卫生部卫医发[1999]第6号《医疗机构临床用血管理办法》第7条规定，血液由血站进入医疗机构血库之前，医疗机构要指定医务人员(血库)负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容包括：运输条件是否符合冷链要求、物理外观色泽无异常、血袋封闭及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全。血袋标签上应有七项内容：①血站的名称以及许可证号；②献血者的编号(或条形码)、血型；③血液品种；④采血日期及时间；⑤有效期及时间；⑥血袋编号(或条形码)；⑦储存条件。血袋不符合国家规定卫生标准和要求的应拒领拒受。血液成分品种保存温度、保存期如下：1.浓缩红细胞(CRC）4+2℃ACD保养液：21天CPD配方：28天CPDA配方：35天2.少白细胞红细胞（LPRC）4+2℃（同CRC）3.红细胞悬液（SAGM）4+2℃（同CRC）4.洗涤红细胞（WRC）4+2℃24小时内输注5.冰冻红细胞（FRC）4+2℃解冻后24小时内输注6.手工分离浓缩血小板（PC-1）22+2℃制备后24小时(普通袋)或5天（轻震荡)（专用袋制备）7.机器单采浓缩血小板（PC-2)22+2℃（同PC-1）8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRAN）22+2℃制备后24小时内输注9.新鲜液体血浆（FLP）4+2℃24小时内输注10.新鲜冰冻血浆（FFP）-20℃以下保存，一年11.普通冰冻血浆（FP）-20℃以下保存，四年12.冷沉淀-20℃以下保存,一年13.全血4+2℃同（CRC）14.其他制剂按相应规定执行(二)发血时核查发血时，输血科工作人员与取血的临床医护人员双方共同进行第2次查对，内容是：病人姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后发出。凡有下列情况之一的血液应当拒发拒取：①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色；⑧过期或其他须查证的情况。血液发出后，供血者和受血者的血样储存于2℃～6℃冰箱，保存时间不少于7d，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。(三)输血前核查输血前由两名医护人员进行第3次核查，内容是：交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。(四)床前核查输血时由两名医护人员带病历共同到病人床边进行最后一次核查，内容是：姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，无误后，使用符合标准的输血器进行输血。六、输血输血前常规给予非那根和地塞米松预防溶血性输血反应的做法，一直存在争议，预防效果不确切，但非溶血性输血反应发生后，立即停止输血并及时给予非那根和地塞米松，可使临床症状迅速得到缓解，其治疗作用是明确的。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通道，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做输血后的核查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；②核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并测定相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定；⑤如怀疑细菌污染型输血反应，要抽取血袋中血液做细菌学检验；⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；⑦怀疑为溶血性反应，必要时在反应发生后5-7h检测血清胆红素含量。七、其他形式的输血术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血由麻醉科医师负责。亲友互助献血由经治医师对家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责病人治疗过程的监护。新生儿溶血病需要换血治疗的，由经治医师申请，主治医师核准，并经病人家属或监护人签字同意，由血站提供适合的血液，换血由主治医师和输血科人员共同实施。输血护理临床护士对安全输血起着重要的把关作用，虽然输血是医生、护士和输血科共同完成的一项工作，但护士是实施过程的具体执行者，如果护士具有丰富的输血知识，具备良好的责任意识，能一丝不苟的按照安全输血的护理常规操作，避免任何一个细小环节的疏忽，可以防止意外的出现。一、输血途径最常用而简易的输血途径是静脉内输血。成人以肘窝前的肘正中静脉、贵要静脉、头静脉为最常用，其次是内踝前上方的大隐静脉和手背静脉。婴儿和儿童较