妇产科学第二版配套课件 八年制10章

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用《妇产科学》(第2版)配套课件主编：丰有吉沈铿第十章合并内科疾病（PregnancyComplicatedwithHeartDisease）编者：杜鹃张淑兰（中国医科大学）提要妊娠合并心脏病的种类妊娠对心脏的影响对胎儿的影响诊断处置防治进展第一节妊娠合并心脏病第十章合并内科疾病妊娠合并心脏病的种类1.先心病2.风湿性心脏病3.妊高征心脏病4.围生期心肌病第十章合并内科疾病1.先心病•左→右分流性先心病①房间隔缺损②室间隔缺损③动脉导管未闭•无分流性先心病①肺动脉口狭窄②主动脉缩窄③马方综合征（Marfan）•右→左分流性先心病第十章合并内科疾病2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。第十章合并内科疾病3.妊高征心脏病孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。病因消除后多能恢复。第十章合并内科疾病4.围生期心肌病既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。第十章合并内科疾病妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠期：血容量增加，心脏负担加重分娩期：子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。第十章合并内科疾病妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞。第十章合并内科疾病妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗部分先天性心脏病有一定的遗传性第十章合并内科疾病［诊断］病史症状体征辅助检查第十章合并内科疾病病史既往有心悸气短或心力衰竭病史体检曾被诊断为器质性心脏病有风湿热病史第十章合并内科疾病症状体征有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。第十章合并内科疾病辅助检查心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。第十章合并内科疾病心功能代偿分级（NYHA分级）•根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动•根据客观检查分A~D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者第十章合并内科疾病早期心衰的征象轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难肺底出现持续性湿罗音第十章合并内科疾病处理妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理有关心脏病产妇的分娩方式心脏手术问题(以下情况不宜妊娠)第十章合并内科疾病以下情况不宜妊娠（1）心功能Ⅲ~Ⅳ级者；（2）以往有过心衰者；（3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率；（4）紫绀型心脏病（5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。第十章合并内科疾病妊娠期处理1.定期产前检查2.心衰的早期预防充分休息适当限制体重治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压疾病。3.心衰的治疗与未孕者基本相同第十章合并内科疾病选择分娩方式阴式分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产：主动脉根部扩张45mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄第十章合并内科疾病分娩中的处理第一产程：–应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。–半卧位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律，根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速–产程开始给抗生素至产后一周。第二产程：–会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。第三产程：–禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。第十章合并内科疾病产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测，心功能Ⅲ级以上者不哺乳。预防性应用抗菌素。第十章合并内科疾病心脏手术问题一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。第十章合并内科疾病第二节妊娠合并急性病毒性肝炎第十章合并内科疾病肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝第十章合并内科疾病妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高第十章合并内科疾病妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期–妊娠反应加重–流产、胎儿畸形发生率高–与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期–妊娠期高血压疾病的发病率增加–产后出血的发生率较高第十章合并内科疾病肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播:HBV宫内感染率为9.1%～36.7%产时传播:HBV母婴传播的主要途径，占40%～60%产后传播:与接触母乳及母唾液有关第十章合并内科疾病［诊断］流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型第十章合并内科疾病病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)第十章合并内科疾病妊娠合并肝炎的类型急性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎第十章合并内科疾病妊娠合并重症肝炎的诊断要点严重的消化道症状黄疸迅速加深肝性脑病严重肝功异常肾功衰竭凝血功能障碍第十章合并内科疾病［预防］乙肝的预防–加强宣教–围产保健–免疫预防丙肝的预防–管理传染源–切断传播途径–保护易感人群第十章合并内科疾病［鉴别诊断］妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害第十章合并内科疾病［处置］轻症肝炎的处理要点–休息营养保肝对症重症肝炎的处理要点–保肝–防治脑病–防治DIC–防治肝肾综合症第十章合并内科疾病［产科处置］产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理第十章合并内科疾病［预防］乙肝的预防–加强宣教–围产保健–免疫预防丙肝的预防–管理传染源–切断传播途径–保护易感人群第十章合并内科疾病第三节妊娠合并糖尿病（PregnancywithDiabetesMellitus）第十章合并内科疾病【概念】妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学各国对GDM的诊断方法和采用标准尚未完全统一，报道的发生率差异较大，1.5%～14%GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。第十章合并内科疾病妊娠期糖代谢的特点葡萄糖需要量增加–胎儿从母体获取葡萄胎增加；–孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;–雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。第十章合并内科疾病妊娠期糖代谢的特点胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足–胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。–对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。第十章合并内科疾病糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。第十章合并内科疾病糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒再次妊娠时GDM的复发率高第十章合并内科疾病糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%～40%胎儿生长受限（fetalgrowthrestrictionFGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇第十章合并内科疾病糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖第十章合并内科疾病［诊断］（1）病史（2）临床表现（3）实验室检查第十章合并内科疾病病史及临床表现具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。孕妇体重90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者第十章合并内科疾病GDM筛查及诊断建议所有孕24～28周的孕妇均应做糖筛查试验。糖筛查试验：随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L为糖筛查异常，应进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）第十章合并内科疾病［实验室检查］糖筛查试验（GCT)：–50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT：–75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。第十章合并内科疾病GDM的诊断标准2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol∕者；50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L，同时空腹血糖≥5.8mmol∕L者；OGTT中有2项或2项以上超过正常值者第十章合并内科疾病处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L餐前30min：3.3～5.8mmol/L餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜间：4.4～6.7mmol/L尿酮体（－）第十章合并内科疾病基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗第十章合并内科疾病饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。第十章合并内科疾病药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。第十章合并内科疾病妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患