妇产科急诊及急救

与妊娠有关的疾病非妊娠疾病正常妊娠:自然流产,早产异位妊娠:输卵管妊娠及其他部位妊娠(卵巢妊娠.腹腔妊娠.阔韧带妊娠.宫颈妊娠等)妊娠晚期出血:胎盘早剥,前置胎盘胎膜早破产后出血与妊娠有关的疾病非妊娠疾病黄体破裂功能失调性子宫出血自然流产早期流产(发生在妊娠12前的流产)晚期流产(发生在妊娠12周或以后者)按妊娠时限按发展的不同阶段类不全流产:部分妊娠物排出宫腔,还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫收缩,导致大量出血,甚至发生休克.妇检宫颈口已扩张,宫颈口堵塞有妊娠物及持续性血液流出,子宫小于停经周数难免流产:指流产不可避免.阴道出血增多,阵发性下腹痛加剧,或出现阴道流液(胎膜破裂).妇检宫颈口已扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈内口先兆流产:妊娠28周前先出现少量阴道出血,常为暗红色或血性白带,无妊娠物排除,随后出现下腹痛或腰背痛.妇检宫颈口未开,胎膜未破完全流产:妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失.妇检宫口关闭流产特殊情况稽留流产:胚胎或胎儿已经死亡滞留宫腔内未自然排出复发性流产:指同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产流产合并感染,一般需入院治疗阴道流血和腹痛为主要临床表现早期流产为先阴道出血,后出现腹痛.晚期流产为先腹痛,后出血临床表现处理难免流产及不全流产,一旦确诊,应尽快使胚胎及胎盘组织完全排除,必要时行刮宫术.阴道出血多者,静点催产素.稽留流产,如果为晚期流产时间过长会合并凝血功能障碍,导致DIC,需收入院治疗妊娠满28周至不足37周间分娩者早产自发性早产治疗性早产未足月胎膜早破早产(PPROM)早产原因1.自发性早产的高危因素：早产史、妊娠间隔短于18个月或大于5年、早孕期有先兆流产史，宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、不良的生活习惯（每日吸烟≥10支，酗酒）、贫困和低教育人群、孕期高强度体力劳动、子宫过度膨胀（羊水过多，双胎等）及胎盘因素。早产原因2.未足月胎膜早破早产(PPROM)：PPROM史，体重指数（BMI）＜19.8kg/㎡、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生育技术受孕等。早产原因3.治疗性早产：终止妊娠的常见指征：子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过多或过少、胎盘早剥、妊娠合并症（慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾病等）、前置胎盘、其他不明原因产前出血、血型不合溶血以及胎儿先天缺陷等。处理判断是先兆早产还是早产临产先兆早产主要临床表现是子宫收缩，最初为不规律宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规律宫缩，PROM较足月临产多。早产临产：①出现规律宫缩（20分钟≥4次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上，③宫颈展平≥80%。异位妊娠95%为输卵管妊娠临床表现：典型症状为停经后腹痛及阴道出血。1.多有停经6~8周病史，仍有20%~30%患者无停经史，而误把不规则阴道出血认为是月经。2.腹痛，多为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当妊娠破裂或流产时，突感一侧下腹部撕裂样痛，常伴恶心、呕吐。当血液局限于直肠窝时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可有下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。3.阴道出血，占60%~80%。4.晕厥于休克：与阴道出血量不成正比。5.腹部包块。胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。属于妊娠晚期严重并发症，起病急，发病快，若不及时处理，可危及母儿生命。临床表现：典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休克、DIC。胎盘早剥分度多见于分娩期，胎盘剥离面小，常无腹痛或阴道出血，产后检查胎盘发现Ⅰ度胎盘剥离面积1/3左右，常有突发的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道出血或出血量不多，贫血程度与阴道出血不成正比。检查：腹部大于妊娠周数，宫底增高，胎盘附着处压痛明显。胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，伴休克症状，检查子宫硬如板状，宫缩间歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失Ⅱ度Ⅲ度及时终止妊娠。处理：胎盘早剥严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。纠正休克，建立静脉通路，迅速补充血容量。前置胎盘定义：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。临床表现症状：典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间多在28周左右，边缘性前置胎盘初次出血多在妊娠晚期或临产后，出血量少，部分性前置胎盘初次出血介于二者之间，可反复出血数次。前置胎盘出血前一般无诱因，初次出血量一般不多，但也有初次出血即发生致命性大出血而导致休克的。指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位,常伴胎盘植入.发生胎盘植入的危险为50%，是无疤痕子宫胎盘植入的３５倍．植入发生率：一次，２４％，二次，４７％，≥三次：６７％．过去此病的死亡率高达80%,近年来,随着剖宫产技术和产科危重症抢救技术及介入栓塞技术的提高，其死亡率虽然已得到控制，但是还徘徊在１０－２０％．如果阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应立即建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。凶险性前置胎盘产后出血根据临床表现，估计出血量，明确原因，及早处理。急诊病人用休克指数计算：脉率/收缩压(mmHg)，SI=0.5为正常，SI=1，轻度休克，1.0~1.5，失血量为全身血容量的20%~30%；1.5~2.0全身血容量的30%~50%，若为2.0以上，约为50%以上，重度休克。