梅毒的实验室诊断与临床意义

梅毒的实验室诊断与临床意义东方俪人医院检验科张义超2013年11月14日梅毒的历史梅毒的起源地：美洲梅毒的传播：1492年哥伦布第一次航行到美洲带回欧洲，然后传向全世界。进入中国时间：1505年葡萄牙商人进入广州，将此病传遍大江南北。中国旧称此病为：霉疮或杨梅疮梅毒病原体梅毒病原体为：梅毒螺旋体(TP)由德国的霍夫曼和谢文定在1905年首先发现.因透明不易染色，所以又称为苍白螺旋体。梅毒流行病学统计梅毒是世界三大慢性传染病之一（梅毒、麻风、结核）。1999年全国报告梅毒80406例。2009年全国报告梅毒327433例。2010年全国报告梅毒385678例.2012年全国报告梅毒448620例.2012年广东全省报告新发梅毒病例数为53043例，是全国第一。2012年，在甲乙类传染病上报病例中梅毒位居第三。（病毒性肝炎、结核、梅毒）梅毒的疫情分析梅毒发病率呈逐年大幅上升趋势，疫情形势严竣。也说明实验室的检测范围扩大和技术水平的提高，从而发现确诊了更多梅毒病例。中国预防与控制梅毒规划2010—2020年，要把梅毒病例每年的增速控制在5%以下。0500001000001500002000002500003000003500004000004500001999年2012年梅毒病例数梅毒实验室检查示意图梅毒实验室检查显微镜检查法血清学检查暗视野显微镜检查法非梅毒螺旋体抗原血清试验镀银染色检查法梅毒螺旋体抗原血清试验VDRLUSRRPRTRUSTFTA-ABSTPHATPPA核酸DNA检测-PCR各期梅毒取材部位与检查方法临床表现取材部位检查方法一期梅毒溃疡、淋巴结显微镜检查血液血清学检查二期梅毒皮损、淋巴结显微镜检查血液血清学检查隐性梅毒血液血清学检查三期梅毒血液、脑脊液血清学检查神经梅毒血液、脑脊液血清学检查梅毒显微镜检查法梅毒显微镜检查法可分二类：1.暗视野显微镜检查法2.镀银染色检查法暗视野显微镜检查法溃疡部位取材，查找苍白螺旋体。取材方法：1.清洗干净2.取组织液或渗出液3.刮取或压片4.加一滴生理盐水5.送实验室检查注意：取材后需十分钟内立即送检实验室暗视野显微镜直接查找活动的苍白螺旋体。暗视野显微镜下的苍白螺旋体镀银染色检查法溃疡部位取材，镀银染色查找苍白螺旋体。取材方法：1.清洗干净2.取组织液或渗出液3.刮取或压片4.送实验室镀银染色实验室普通显微镜下查找染成棕褐色的梅毒螺旋体。镀银染色梅毒螺旋体镜下形态梅毒显微镜检查的临床意义阳性：有诊断价值,可确认梅毒感染。阴性：无否定价值，无诊断价值。方法学优点：1.取材方便2.制作简单3.结果快速方法学缺点：1.阳性率仅30—60%，漏检率高，且只适于一期、二期梅毒的筛查.2.受制于取材不当、制片不当等因素。3.需暗视野显微镜，基层医院一般无此设备。4.对检验技师技术经验水平要求较高。梅毒实验室血清学检查梅毒的实验室血清学检查方法有很多，可分为二类：1.非梅毒螺旋体抗原血清试验2.梅毒螺旋体抗原血清试验这二类试验都是以检测梅毒患者体内产生的相应梅毒抗体，从而推断是否感染梅毒螺旋体。梅毒螺旋体抗体的产生人感染梅毒螺旋体后，第14天产生第一次感染后的体液免疫应答，特异性抗体lgM,四周左右达到高峰，以反应素抗体为主，此抗体治疗后可消失。第3周开始产生出现特异性抗体lgG,4—5周达到高峰，可保留终生。第30天开始产生出现非特异性抗体lgM，很快达到高峰，以反应素抗体为主，治疗后可消失。第40天开始产生出现非特异性抗体lgG,很快上升，1年后达到高峰，治疗后可消失.梅毒抗体的产生时间与波峰图人感染梅毒后，各抗体出现的时间与波峰图非梅毒螺旋体抗原试验非梅毒螺旋体抗原试验包括以下几种：VDRL性病研究实验室（玻片试验）USR血清不需加热的反应素（玻片试验）RPR快速血浆反应素（环状卡片试验）TRUST甲苯胺红血清不需加热试验原理：用一定比例的心磷脂、卵磷脂及胆固醇混合物作为非特异性梅毒螺旋体抗原，与患者血清中的抗体作抗原抗体结合反应试验，来检测患者体内的抗类脂类抗原的抗体（即非特异性梅毒螺旋体抗体）非梅毒螺旋体抗原血清试验临床意义1.适用于梅毒筛查、疗效观察、复发或再感染的检查；2.抗体水平与疾病严重程度成正比；3.评价、监测治疗效果，此抗体治愈后可消失。4.此抗体不具有特异性,全身性疾病的活动期如:红斑狼疮,风湿病,类风湿关节炎，病毒性肝炎,麻风病,自身免疫性疾病等，都有可能出现。现在临床医学实验室基本上都采用TRUST或RPR来做梅毒螺旋体的非特异性抗体检测。梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验包括以下几种：FTA-ABS荧光螺旋体抗体吸收（试验）TPHA梅毒螺旋体血凝试验TPPA梅毒螺旋体颗粒凝集试验原理：都是以梅毒螺旋体为抗原，与患者血清中的抗体作抗原抗体结合反应试验，来检测患者体内的特异性梅毒螺旋体抗体。以上各试验只是抗原的制备方法和结果显示方法上略有不同，基本原理都相同。梅毒螺旋体抗原血清试验临床意义1.适用于梅毒筛查、及非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性的确证试验。2.特异性抗体可终生存在，故试验阳性不能作为疗效观察的指标。3.试验阳性不能区分既往感染和现症感染，需结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行现症确认诊断。现在绝大多数医学实验室采用TPPA来做梅毒螺旋体的特异性抗体检测。梅毒血清学检验结果判读总结非梅毒抗原血清试验梅毒抗原血清试验临床意义（非特异性抗体）（特异性抗体）阳性（+）阳性（+）诊断确认现症梅毒感染阳性（+）阴性（-）排除梅毒，提示其他疾病阴性（-）阳性（+）曾有感染，已治疗或自愈阴性（-）阴性（-）健康人群梅毒检验结果判读示总结图梅毒实验室检查显微镜检查法血清学检查阳性：确认诊断梅毒感染非梅毒螺旋体抗原血清试验阴性：无否定价值梅毒螺旋体抗原血清试验阳性：提示有活动性疾病阳性：确认梅毒感染或曾经感染阴性：有否定价值（早期1月内感染除外）阴性：有否定价值，可排除梅毒感染梅毒筛查策略梅毒筛查策略一:TRUST(阳性)→TPPA(阳性)→诊断确认梅毒TRUST(阴性)→终止检查特点:传统方法,简便快速,漏检率高,适合于健康人群批量筛查.梅毒筛查策略二:TPPA(阳性)→TRUST(阳性)→诊断确认梅毒TPPA(阴性)→否定梅毒特点:敏感性高,特异性强,操作烦琐,不适宜大规模批量检查.因此建议采取策略二做临床病人的梅毒筛查.（先天）胎传梅毒（先天）胎传梅毒：梅毒螺旋体通过母体胎盘传染给胎儿。早期胎传梅毒＜2岁；晚期胎传梅毒﹥2岁；1997年我国共报告先天梅毒109例，发病率为0.53/10万活产数；2009年我国共报告先天梅毒10757例，发病率为64.41/10万活产数。每年发病率增长49.2%.对于疑似早期胎传梅毒的，尤其是新生儿，实验室检查TRUST阳性和TPPA阳性者，不能过早下确认诊断结论，因为婴儿体内抗体有可能来自来母体，非胎儿自身产生。研究调查：对99例检查TPPA为阳性的新生儿随访，6个月内自动转阴率为18.6%，2年内转阴率为74.4%.区分梅毒抗体来源那么如何区分抗体是来自母体还是婴儿自身感染产生呢？和所有的细菌及病毒感染一样，在梅毒中特异性lgM抗体的合成是初次感染后的体液免疫应答，最先产生，随后才产生lgG抗体。lgM抗体分子量大（97万道尔顿），其不能通过胎盘屏障进入婴儿体内，lgG抗体分子量小（15万道尔顿）能通过胎盘。所以只要在婴儿体内检查到特异性梅毒lgM抗体，即可确认为先天梅毒感染。（先天）胎传梅毒的实验室诊断当母亲为梅毒患者时，婴儿具有下列实验室3个指标之一，可确诊为胎传梅毒：1.患儿检出19S-lgM(特异性梅毒lgM抗体）。2.暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体。3.患儿TRUST和TPPA均阳性，且抗体滴度持续升高。