肠易激综合征

肠易激综合征福建中医医药大学附属人民医学院陈朝元是一种非器质性胃肠功能紊乱性疾病，由于遗传和心理因素的作用，导致胃肠道功能的易感性，出现胃肠道运动异常、内脏高敏感和粘膜免疫的变化，患者表现为与排便或俳便习惯改变相关的腹痛或不适，并有排便紊乱的特点DrossmanDA为什么要讨论IBS?根据美国统计，每年500万人因IBS就诊，至少耽误2700万个工作日。每年耗医疗费约80亿美圆Tally1995中国有多少病人？消耗多少医药费？以北京为例：人口数约1000万假设人群患病率0.01估计患病人数10万按就诊率20%测算2万/年诊疗费：50元×12＝600元/人/年1200万元/年精神、误工等损失及医生耗费的精力不计法国IBS病人直接医疗费756欧元/每人/每年等于II型糖尿病就诊次数比正常人高63%每年病假天数比正常人多(平均为5.5:3.1天)进行腹部手术的人数比正常人多32%(胆囊手术是正常人的2-3倍)是感冒之后的第二大的常见疾病IBS的流行病学作者年代诊断标准方法样本%男：女TallyHeatonJones文碧珍桂先勇潘国宗199119921992198819952000ManningManningManning腹痛便后缓解ManningManningRomeⅠ随机不详不详非随机非随机随机1021200020002231100248617.014.721.622.822.37.20.821：1.151：2.61：1.01：1.15全球成人发生率10%—20%，仅30%—50%就诊，女性患者就诊为男性的2-3倍。低于3%发展成器质性肠道疾病。年康复10%，年新发10%，新发者持续2—10年。在东、西方有性别上差异。IBS：城市发病率高于乡村0510152025发生率（％）6.1410.5郊区城市N＝2486ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29青壮年的患病率高于其他年龄组*年龄（岁)筛选的人数按Manning标准诊断IBS（数量）%18-305465810.6231-40595549.0841-50510469.0251-60436337.7561-70399266.52总数24862178.72*男:女=1:1.15ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.脑力工作者患病率高于其他职业人数百分比(%)农民无业者退休人员工人士兵商人知识分子干部学生ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.1412108642病因病机（1）尚不清楚，是多因素疾病病理生理学基础胃肠动力学异常和内脏感觉异常相关的重要因素肠道感染后和精神心理障碍病因病机（2）胃肠动力学异常结肠动力异常广泛性：可涉及全消化道--irritablegut高敏性：对各种生理性和非生理性刺激的动力反应过强--asthmaofgut使用放射性核素显像技术显示腹泻型。IBS口—盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反但动力异常还不能解释IBS的所有临床表现，也不能说明IBS的病因。尚未发现特异的动力模式病因病机（3）内脏感觉异常对胃肠充盈扩张，肠肌收缩等生理现象极为敏感，痛阈下降。甚至对正常状态下的肠蠕动亦较常人易感觉到。60%-70%患者感觉到直肠下端有膨胀感。常用的研究方法—结肠气囊扩张法病因病机（4）精神(心理)因素IBS是对各种刺激的超常反应（强烈、持久），常见焦虑、抑郁及神经质等精神状态两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医肠道感染544例细菌性胃肠炎追随6个月后25%发生肠功能紊乱----NealKRetalBMJ1997北京协和医院报道痢疾/肠炎后肠功能紊乱及IBS发生率P0.001王利华潘国宗2000病因病机（5）0.87.4243对照组14.630.4329痢疾/肠炎IBS%肠功能紊乱%例数组别病因病机（6）其他中枢神经—肠神经系统神经免疫因素5-HT的作用中枢神经—肠神经系统脑---肠轴（brain---gutaxis）交感神经副交感神经脑(CNS)肠(ENS)神经内分泌介质内啡肽P物质CGRPTRH5—HTVIPCCK组胺神经免疫因素联接神经系统和免疫系统的中间环节--肥大细胞在黏膜受炎症刺激后，肥大细胞参与免疫调节，产生多种介质。肥大细胞与神经轴突和内分泌细胞紧邻。心理刺激可致肥大细胞活化脱颗粒。给予肥大细胞稳定剂可降低实验动物对直肠扩张的敏感性。神经-免疫-内分泌网络因素肥大细胞可能是神经免疫链条中的一个重要环节，可将刺激的免疫反应信息传达到神经系统，并可接受神经系统的调控，使靶器官产生进一步的免疫反应肠壁神经纤维内含有多种神经肽(如SP)，这些肽能神经除调节肠道生理功能外，与肠道的免疫系统及内分泌系统之间具有双向调节作用，从而构成神经-免疫-内分泌网络，IBS的发病可能与这个网络的调控失调有关肥大细胞承担这一承上启下作用的中间环节是因为①在电镜下可看到人肠黏膜的肥大细胞与神经轴突及产生神经肽的内分泌细胞紧邻②肥大细胞参与肠黏膜的免疫调节,在受到炎症刺激后活化,分泌多种递质,如组胺、细胞介素和各种神经肽,作用于末梢神经和组织中的内分泌细胞③活动期IBS患者肠黏膜中肥大细胞的数量和活化程度都明显高于非IBS患者④心理刺激可致肥大细胞活化脱颗粒⑤给予肥大细胞稳定剂能降低实验动物对直肠扩张的敏感度D-IBS（×400）对照组（×400）肠肥大细胞与腹泻型IBS的相关研究陈朝元高全达等中药治疗前中药治疗后肠肥大细胞与腹泻型IBS的相关研究陈朝元高全达等5-HT的作用95%存在于胃肠道(嗜铬细胞、肥大细胞);5%存在于中枢神经系统介导ENS/CNS对胃肠道功能的调节：胃肠动力感觉/知觉分泌机械/化学刺激餐后5-HT分泌量增加(IBS组对照组)嗜铬细胞肥大细胞5-HT正常对照IBS治疗前IBS治疗后痛泻要方对D-IBS患者肠嗜铬细胞分泌5-HT的影响陈朝元何顺勇等肝郁脾虚型D-IBS患者加味痛泻要方治疗前直肠－乙状结肠粘膜5－HT免疫组化染色阳性细胞（×400）肝郁脾虚型D-IBS患者加味痛泻要方治疗后直肠－乙状结肠粘膜5－HT免疫组化染色阳性细胞（×400）痛泻要方对D-IBS患者肠嗜铬细胞分泌5-HT的影响陈朝元何顺勇等临床特征特征病史症状体检病史特征发病年龄（20-50岁）起病缓慢，病史长间歇性发作，可有缓解期症状学特征胃肠道三大症状腹部疼痛/不适腹胀和“饱满感”大便习惯改变多伴排便异常并于排便后缓解餐后易出现局限或弥漫，多见于下腹部性质多样，程度各异不进行性加重，不于睡眠中出现腹痛腹泻粪量少，故有“假性腹泻”之称禁食72小时后消失夜间不出现25%进食诱发腹泻/便秘交替便秘可间或为短期腹泻所暂时中止排便不尽感明显可带较多黏液早期间断，后期持续腹胀白天加重，夜间睡眠后减轻腹围增加或不增加非结肠源性症状近半数患者有上胃肠道症状IBS患者症状重叠47%IBS57%烧心消化不良TalleyNJetal,Gut,1998胃肠外症状头痛非心源性胸痛纤维肌痛综合征腰背痛排尿困难慢性疲劳综合征等体格检查特征常无阳性体征部分有植物神经失调表现IBS诊断标准的演变1978年-------------Manning1984年-------------Kruis1986年-------------China1988年-------------Rome2000年-------------RomeⅡ2006年-------------RomeⅢManning标准主要四大症状：1、腹痛便后缓解2、腹痛伴排便次数增3、腹痛伴排稀便4、腹胀其次：1、黏液便2、排便不尽感2项或2项以上RomeⅠ标准症状持续或反复发作≥3月并在25%时间内出现下列症状腹痛或腹部不适排便后缓解伴排便频率或排便性状异常排便异常（至少有以下3点）1、伴排便频率异常：增加或减少2、伴排便性状异常：稀便或硬便3、伴排便过程异常：便急，排不尽感或排便困难4、黏液便5、腹胀RomeII标准在过去12个月里至少有累计12周时间有腹部不适或疼痛，且符合以下三条中的两条便后腹痛缓解和/或发作期伴大便频率改变发作期伴大便性状(外观)改变和/或支持诊断的症状与分型1.大便次数≤3次/周2.大便次数＞3次/日3.羊粪样便或硬便4.稀（软）或水样便5.排便费力6.便急感、不尽感7.黏液便8.腹胀或饱胀感RomeIII标准在最近3个月内，每个月至少有3天出现反复发作的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或2项以上排便后症状改善伴随排便频率改变伴随粪便性状改变和/或和/或支持诊断的症状与RomeII标准相同亚型分型便秘型C腹泻型D混合型M不确定型硬便或块状便比例≥25％稀便或水样便比例＜25％稀便或水样便比例≥25％硬便或块状便比例＜25％硬便或块状便比例＞25％稀便或水样便比例≥25％不符合C、D、M合理？Bristol粪便性状量表便秘者多为1型或2型，腹泻者多为6型或7型IBS诊断标准的相关研究之间6.9RomeⅡ4.4RomeⅠ最宽13.6ManningIBS发生率%标准最严RomeⅢ与RomeⅡ比较时间框架：RomeⅢRomeⅡ诊断前6个月出现症状最近3个月满足诊断标准12个月中的12周连续或不连续出现症状减少了时间框架的限制，临床、科研更易掌握和应用RomeⅢ与RomeⅡ比较亚型分型：RomeⅡ以俳便习惯分型RomeⅢ以粪便性状分型：简单、使用RomeⅢ与RomeⅡ比较症状评价标准：RomeⅢ标准在描述病情转归时以疼痛、不适症状的“改善”代替RomeⅡ标准中的症状“缓解”如何诊断?详细询问患者症状认识‘报警症状Manning标准RomeI标准RomeII标准RomeIII标准排除器质性疾病在临床上应根据患者的年龄、病程、症状严重程度、心里因素、“报警”症状和胃肠道疾病的家族史，来决定是否选择相关的检查诊断程序病史、临床特征标准初步诊断IBS结肠镜较明确者诊断性治疗治疗可疑、顽固、无效进一步检查警报症状？治疗遵循个体化原则，采取综合性治疗原则综合性治疗包括：精神心理行为干预治疗、饮食调整、中西医药治疗心理治疗心理因素可能影响患者的临床症状、症状类型和严重程度，相关的生活事件决定了患者的治疗方式心理治疗可以使直肠感觉趋于正常化DrossmanDA.Gastroenterology,2002,123.认知-行为治疗？饮食调整一定要遵循个体化原则！调节肠道运动的药物纠正内脏感觉异常的药物改善中枢情感的药物其他药物药物治疗调节肠道运动的药物胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂匹维溴胺（得舒特）奥替溴胺（斯巴敏）多离子通道调节剂曲美布丁（舒丽启能、援生力维）5–HT4受体激动剂西沙比利PrucaloprideTegaserod（替加色罗）通便剂提倡应用膨胀性、渗透性泻剂，慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂小麦纤维素、福松、乳果糖等止泻剂洛哌丁胺（loparamide）o为人工合成外周阿片肽μ受体激动剂，o抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增强肠道水份和离子吸收，增强肛门括约肌静息压o减慢胃肠传输时间复方苯乙哌啶o含有苯乙哌啶和阿托品o中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺调节肠道运动的药物纠正内脏感觉异常的药物改善中枢情感的药物其他药物药物治疗纠正内脏感觉异常的药物5–HT3受体拮抗剂：AlosetronOndensetronGranisetron5–HT4受体激动剂:替加色罗生长抑素及其类似物：Octreotide鸦片肽受体激动剂：Fedotozine调节肠道运动的药物纠正内脏感觉异常的药物改善中枢情感的药物其他药物药物治疗改善中枢情感的药物SSRIs：帕罗西汀、盐酸氟西汀(礼莱/百优解,华生/优克,上海/奥麦伦)、氟伏沙明、舍曲林(左洛复)、西肽普兰(喜普妙)NaSSA：米氮平(瑞美隆)SNRI：文拉法辛（美国惠/氏怡诺思,成都大西南/博乐欣)TCAs和MAOI类抗焦虑安定希德(坦度