高血压肾病

高血压肾病流行病学•高血压的发生，收缩压水平与肾功能下降的速率以及终末期肾衰的发展密切相关•在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的患者尿蛋白排泄异常。•与BP140/90mmHg的患者相比，BP160/95mmHg的患者GFR每年下降2.67ml/min,肾功能减退的危险度升高5.21倍。病理高血压引起的肾血管改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。传统上高血压所致的肾血管硬化分为“良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬化”。绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。诊断1.高血压病肾病的诊断•高血压病•出现蛋白尿前一般已有4-5年或以上持续血压升高(140/90mmHg);•有持续性蛋白尿(一般为轻、中度)或尿微量白蛋白排泄增加等;•排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。诊断2.肾脏损害的早期诊断指标•微量白蛋白尿和蛋白尿•血ß2-微球蛋白诊断3.高血压病患者肾脏功能的监测•肾小球的滤过功能：以内生肌醉清除率(Ccr)、肌酐倒数(1/Scr)和血清肌酐浓度(Scr)反映肾小球功能改变。•肾小管的重吸收和分泌功能：尿比重和尿渗透压•溶菌酶和尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)也常用来判断肾小管重吸收功能及其损伤程度。鉴别诊断•主要与肾性高血压鉴别鉴别诊断高血压肾病肾性高血压治愈很难控制原发病后有可能治愈病因原发性高血压肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾移植后病史高血压数年后出现肾损害先有肾损害，后有高血压尿常规少量蛋白尿，极少血尿大量蛋白尿和/或血尿尿细菌培养阴性慢性肾盂肾炎时阳性静脉肾盂造影早期正常慢性肾盂肾炎时异常肾脏病理血管、小管间质病变为主肾小球病变为主到晚期，很难将肾性高血压与高血压肾病区分开治疗1.高血压肾脏损害的预防：在有效控制血压水平的同时，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低并发症的发生和病死率的关键。2.血压应该控制在理想水平：慢性肾脏病患者的血压控制在130/80mmHg以下。2003欧洲高血压指南指出，当尿蛋白1g/d时，血压应降至125/75mmHg。但不是血压越低越好。血压过低，会增加死亡率。治疗3.降压药物的选用•利尿剂ACEIARBCCBβ-受体拮抗剂α1-受体拮抗剂治疗ACEI•降低系统血压•主要扩张出球小动脉，降低肾小球内压•减少蛋白尿•延缓肾衰竭进程•血管紧张素转换酶抑制剂可延缓肾功能恶化治疗ARB•降压作用基本同ACEI•无干咳，高钾血症等副作用•应用基本不受血肌酐的限制•ARB通过改善肾脏血液动力学而发挥肾保护作用，这一作用与系统血压反应无关治疗•ACEI和ARB联合应用能更有效地减缓肾功能衰退，减少尿蛋白。治疗CCB•通过拮抗T型通道，扩张肾小球出入球小动脉，降低肾小球内压，起到极好的肾保护作用。•其肾保护功能独立于降压作用之外。•CCB应用不受血肌酐水平的限制治疗4.对已有轻度肾功能不全的高血压病患者：•限制钠盐•减轻体重和戒烟•加强控制其他伴随的危险因素