急性肾衰竭护理

急性肾衰竭病人的护理鹤煤总医院肾病血液病科张辉2012.9.10【肾脏的生理功能】•生成尿液，排泄代谢产物•调节水电平衡•调节酸碱平衡•内分泌功能:肾素、前列腺素、激肽等（调节血压）促红细胞生成素（刺激骨髓造血)活性VitD（调节钙磷代谢）内分泌激素（胰岛素、胃肠激素等）的降解场所定义急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。来时，匆匆；来势，汹汹！分类•广义急性肾衰竭：①肾前性②肾性③肾后性•狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）记住，是ATN，不是银行的ATM哦~~病因1．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时肾性急性肾衰竭常见病因及比例75%7%9%4%5%急性肾小管坏死(肾缺血肾毒素)急性肾小球肾炎急性间质性肾炎（感染药物）急性肾血管疾病其它（慢性肾脏疾病急剧加重等）中华医学网调查数据（2009年）发病机制肾前因素（休克、心衰等）肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量↓肾血液灌注量↓分布异常肾小球囊内压↑原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率↓少尿、氮质血症、尿毒症等肾增大质软，髓质暗红，皮质肿胀苍白ATN病理改变肉眼观：病理临床分期急性肾功能衰竭的病程分为三个期：1.起始期进展快，历时短，仅数小时至1--2天早发现，早治疗，肾损害可逆转2.维持期典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周3.恢复期数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害起始期•以原发病症状和体征为主要表现临床表现Ⅰ•并有典型氮质血症表现：1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样•尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）•蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿•出现尿毒症的表现维持期临床表现Ⅱ全身并发症•消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐，腹泻，严重可致消化道出血等•呼吸系统呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等•神经系统疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等临床表现Ⅱ维持期•循环系统高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等•血液系统有出血倾向，轻度贫血•其他感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率７０％以上）临床表现Ⅱ维持期•代谢性酸中毒恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长（进行性、难纠正，能引发高钾血症）•高钾血症（重要死因）恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等•其他低钠、低钙、高磷血症等水、电解质和酸碱平衡失调密切观察！尽早发现！及时纠正！水、电解质和酸碱平衡失调临床表现Ⅱ维持期•尿量增多（肾功能开始恢复的标志）•尿量可达3~5L/d(持续1~3周)•早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症•后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠恢复期临床表现Ⅲ1.血液检查轻中度贫血、血肌酐增加异常2.尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白+~++血尿、管型尿3.影像学检查X线、B型超声检查、CT等4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）实验室检查治疗要点•1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤•2.维持期①试用血管扩张药，如无效可用速尿②保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加500ml③饮食与营养④注意钾平衡⑤纠正酸中毒⑥积极控制感染•3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。•4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。治疗要点护理评估•病史水肿部位、程度、性质及伴随症状；既往治疗情况及效果。•身体评估生命体征、体重、腹部移动性浊音等。•实验室检查24小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。常用护理诊断及对应护理措施1.营养失调低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关护理措施：（1）饮食护理：0.8g/(kg·d)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲（3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测常用护理诊断及对应护理措施2.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关护理措施：（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通风，空气消毒，避免上感（3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物（6）接受透析的患者积极预防乙肝3.体液过多与肾小球滤过功能受损有关（1）密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等（2）监测生命体征、肾功、血离子变化，有异常及时报告（3）维持水平衡；补液量为：前一日尿量+500ml（4）遵医嘱透析并加强护理；（5）告知病人积极配合治疗的意义。常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施4.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：（1）休息与体位绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担（2）维持与监测水平衡坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调常用护理诊断及对应护理措施•5.恐惧忧虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关护理措施：（1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划（2）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧（3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心健康指导•饮食与营养指导：1.严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。健康指导•休息与活动指导：1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量3.调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗健康指导•出院指导：1.提高饮食质量，避免伤肾的食物2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施4.预防感冒，注意劳逸结合。