高血压前期的诊断和治疗

高血压前期的诊断和治疗一、前言•1896年，意大利科学家希皮奥内·里瓦罗齐发明无创式袖带血压计•人群中动脉血压水平是随着年龄的增加而升高，在正常和血压升高之间很难划分一个明确的界限一、前言•高血压认识的混沌时代在上世纪30年代，著名心脏病学家PWWhite教授就说过“高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它…”，造成一个高血压“无需治疗”的时代。一、前言•美国总统富兰克林·罗斯福高血压性脑出血的悲剧性启示（1945年4月12日）•实际上，从1935年起，罗斯福的血压就快速升高，最高时达260/150mmHg，出现各种并发症•1953年，同样长期患高血压病的斯大林，因脑中风死亡一、前言•逐渐证实高血压是引起严重心脑血管病最主要的危险因素，如卒中、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭，血压高低与危险性成正比关系•迫切需要确定高血压与正常血压之间的分界点一、前言•正常血压和高血压分界点的定义：如发现一种血压值并加以治疗后有益，明显减少人群的心、脑、肾并发症，并改善预后，则这种血压值就是高血压水平，这个点是区分有病和无病的分界点据此一些学术机构制定了高血压的诊断标准一、前言•高血压值确定后的广泛认同需经历一个过程，在若干年后结合进展可行修订，说明这些数值是可变的，是人为的•如世界卫生组织在不同时期多次对高血压的诊断予以修订老标准：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg1999年新标准：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg•世界卫生组织标准、美国标准、欧洲标准、中国标准等一、前言一、前言•高血压和正常血压之间是否具有一过渡的血压状态水平？正常血压高血压一、前言•临床上高血压大多为慢性经过，都有一个从正常血压演变为高血压的过程，理论上每一个高血压患者都有一个时间不短的高血压前期严重高血压轻度高血压高血压前期正常血压二、高血压前期的概念•1939年Robinson根据人寿保险体检记录发现高值血压与日后高血压的发病率、病死率呈正相关，就提出了“高血压前期”一词•2003年美国高血压预防、诊断、评价和治疗联合委员会第7次报告明确提出了“高血压前期”的概念二、高血压前期的概念和意义•指未使用降血压药物、两次或者两次以上不同时间测得的收缩压在120～139mmHg和(或)舒张压在80～89mmHg二、高血压前期的概念和意义•高血压前期概念提出的由来——这是基于对约100万人的61项流行病学研究的荟萃分析结果：(1)处于120～139mmHg/80～89mmHg范围内的血压者未来发生高血压的危险是血压处于更低水平者的2倍(2)在血压的全程范围，自115/75mmHg开始直至185／115mmHg，血压每增加20/10mmHg，心血管疾病的危险就增加1倍二、高血压前期的概念和意义正常状态临界状态明显疾病状态正常血压高血压前期高血压•高血压前期极易进展为临床高血压，增加心血管疾病发病风险，是临床高血压和一系列与血压增高相关心血管事件的前期二、高血压前期的概念和意义•2009年美国高血压协会提出高血压的新概念（包含三方面内容）：（1）原文：高血压是一个由多种病因引起的不断进展的疾病，可导致心脏和血管功能与结构改变解读：强调高血压进展的延续性、损伤的多系统性、早期的功能损害和后期的结构改变二、高血压前期的概念和意义（2）原文：高血压不仅仅是血压水平超过某特定阈值，而是一个能导致心血管系统结构和功能改变的综合征解读：血压增高本质上是高血压病的一个生物标志，是疾病的数量化表现而已，而不是高血压病的病因血压增高不应被孤立地、单纯地被看待，血压应与患者的整体状况（如各种危险因素）一并考虑，以期更全面、整体地评估心血管危险二、高血压前期的概念和意义•（3）原文：高血压病的早期标志可能见于血压升高之前，将下述情况定义为高血压病的最早阶段：血压115／75mmHg血压可能明显升高(尤其是环境应激时)有高血压心血管病的早期标志常有1种或多种心血管疾病危险因子4.002.001.000.50110120130140150160170相对危险收缩压水平（mmHg）0.258.00二、高血压前期的概念和意义•原文：高血压病的最早阶段之一：血压115/75mmHg•解读：年龄40～70岁的人群，血压自115/75mmHg每增加20/10mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍收缩压与冠心病关系4.002.001.000.50708090100110相对危险舒张压水平（mmHg）0.25二、高血压前期的概念和意义舒张压与冠心病关系•原文：高血压病的最早阶段之一：血压115/75mmHg•解读：年龄40～70岁的人群，血压自115/75mmHg每增加20/10mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍二、高血压前期的概念和意义•运动中出现高血压对今后高血压发病有较高预测价值观察运动高血压的受试者，随访7～11年后发现：有运动高血压和运动后血压恢复慢者，高血压发病率明显增加•原文：高血压病的最早阶段之二：血压可能明显升高(尤其环境应激时)•解读：如运动高血压现象二、高血压前期的概念和意义原文：高血压病的最早阶段之三：常有1种或多种心血管疾病危险因子解读：高血压前期患者多重心血管疾病危险因子聚集现象危险因素的聚集和亚临床靶器官损害比血压本身更可怕！二、高血压前期的概念和意义•高血压的定义将会以心血管危险为依据而前移，高血压防治将大大的前移高血压新概念的意义•治疗开始的时机由患者的心血管危险性确定，而不是单纯根据血压的阈值新的转变诊疗思维的新转换不是疾病不是血压异常不会预示心血管风险不需要干预是疾病早期或疾病高血压临界状态预示心血管风险需要干预二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义心血管疾病的防线从预防发病前移到预防危险因素加强对高血压前期人群生活方式干预控制或延缓高血压发生医生和病人都意识到这个人“可能有病了”具有重要的公共健康意义具有重要的卫生经济意义高血压前期提出的意义三、高血压前期患病知多少•2000年，全球成年高血压患病率26.4％(9.27亿人)2025年，全球高血压患者人数将高达15.6亿人•全球高血压前期患病率和患者人数？三、高血压前期患病知多少各国高血压前期患病率美国30%葡萄牙13.3%（13岁在校青少年）•日本33%韩国31.6%•印度38.35%中国38.9％～41.3％三、高血压前期患病知多少中国各省高血压前期患病率台湾34%蒙古族43.6%辽宁47%成都34.07%重庆36．55%济南50.1%三、高血压前期患病知多少台湾34%蒙古族43.6%辽宁47%成都34.07%重庆36．55%中国各省高血压前期患病率中国各省高血压患病率•一项对11个省份35～64岁人群的高血压前期研究发现：北方高于南方，与中国高血压分布地域差异类似四、中国高血压前期患者的特点•北京城市和农村的40～65岁人群，共3268人。男性高血压前期为城市31.77%，农村34.92%无论男性或女性，在50～55岁年龄组，高血压前期的检出率达到高峰在55岁后高血压前期的检出率明显下降，并稳定在一个较低水平，这并非是该组人群血压降低了，而是更多的人进入高血压行列男性女性高血压前期患病率高血压前期患病率四、中国高血压前期患者的特点•成都市3个区县≥18岁的3524名居民进行调查高血压前期患病率34.07%，随年龄增长呈先升后降趋势，30～39岁达到最高（39.93%）男性患病率明显高于女性高血压前期者吸烟率明显高于血压正常者，血脂异常、体质指数、血糖等多种心血管危险因素明显多于血压正常者高血压前期患者进展为高血压的比例2年为32.8%，10年为52.6%，明显高于理想血压人群。正常血压高血压前期高血压四、中国高血压前期患者的特点•重庆医科大学附属第一医院体检中心18～59岁中青年人有效样本20000例，高血压前期患病率为36.55%5183716265001020304050OptimalNormalHighNormalPercent35-64yrs65+yrs120/80mmHg120-129/80-84mmHg130-139/85-89mmHg弗明汉心脏研究：不同年龄、血压状况人群演变为高血压的4年观察年龄五、高血压前期向高血压的演变高血压前期JNC7血压分级:正常血压发生百分率五、高血压前期向高血压的演变2357名受试者10年随访研究120/80mmHg121～129/81～84mmHg130～139/85～89mmHg10.4%37.3％58.1%入组血压高血压发生率65岁人群观察高血压发生率02468101214161820020406080100高血压发生率（%）年限女性男性五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变•中国的数据对未曾进行降压治疗的中年人群5265人进行6年随访，与血压正常者相比，高血压前期者有4倍概率进展为高血压北京阜外、安贞等医院的流行病学调查正常血压和高血压前期的人群10年后发生高血压的比例分别为22.2％和52.6％五、高血压前期向高血压的演变•我国现有高血压患者超过2亿•而成人高血压前期绝对人数超过3亿，这为心脑血管病提供了强大的后备军六、高血压前期合并的危险因素•高血压前期的危险因素有：男性、年龄、高盐饮食、肥胖、脂代谢异常、胰岛素抵抗、炎症等。高血压前期比理想血压伴随多种心脑血管病危险因素•多项研究显示，高血压前期的人群中96％有1个以上危险因素，81％有2个以上，13％有5个或更多危险因素的聚集和亚临床靶器官损害比血压本身更可怕！七、高血压前期的危害血管内皮功能障碍全身小动脉痉挛血管壁内膜增生交感神经兴奋性增加肾素一血管紧张素一醛固酮系统的激活高血压前期进展为临床高血压的病理因素炎性反应七、高血压前期的危害•视网膜小动脉狭窄是高血压的一个重要征象小动脉一小静脉直径比值降低可以预测高血压的危险性•1900人参加的鹿特丹研究发现：高血压前期人群眼底小动脉和小静脉的直径以及两者直径比值都明显低于正常血压人群，说明高血压前期患者存在小血管损伤七、高血压前期的危害•颈动脉内-中膜厚度（IMT）是早期反映大动脉硬化的无创性指标，高血压前期人群即有IMT增加，随血压的升高IMT逐渐增厚，动脉粥样斑块增多七、高血压前期的危害•年轻人冠状动脉风险发生研究显示，高血压前期人群冠状动脉钙化发生率较正常血压患者显著增高七、高血压前期的危害•高血压前期就有左心室肥厚、左心室结构和功能的变化；其左心室肥厚是正常血压人群的2倍，左心室收缩和舒张功能已有损害七、高血压前期的危害•美国Framingham心脏研究中，高血压前期患者的心肌梗死风险增加3.5倍，冠心病风险增加1.7倍Framingham心脏研究：不同血压水平与累积心血管风险男性女性1086420时间(年)02468101214P.001累积心血管事件(%)14121086420时间(年)02468101214P.001Highnormal130-139/85-89mmHgNormal120-129/80-84mmHgOptimal120/80mmHg高血压前期七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害•尿微量白蛋白是血管内皮功能障碍的器官特异性表现，可作为肾脏损伤的早期敏感指标•在高血压前期人群的微量蛋白尿的发生率显著高于血压正常组，血压水平与微量蛋白尿有明显关系七、高血压前期的危害•血压水平与脑卒中发生呈连续性正相关，血压水平越高，脑卒中发病危险越高•Framingham心脏研究显示：与血压120/80mmHg组相比提示随着高血压前期血压水平升高，脑血管病危险性逐渐增加脑血管疾病危险度121～129/80～84mmHg1.3～1.5130～139/85～89mmHg1.6～2.5七、高血压前期的危害高血压前期患者合并多种心血管危险因素高血压前期即可出现心血管风险增加，进而心、脑、肾等脏器早期功能和结构损害，随着血压水平升高，心血管危险性逐渐增加高血压分级初始药物治疗无合并症有合并症正常血压高血压前期非药物治疗药物治疗1级高血压Thiazide-t