宫颈炎的诊断和规范治疗

宫颈炎的诊断和规范治疗概况•宫颈炎属女性下生殖道感染•因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果•更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响致病微生物•性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体需氧菌及厌氧菌•一些宫颈炎的致病微生物不清楚临床表现•大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状•妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血宫颈炎症的初步诊断•两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血宫颈炎症的初步诊断•白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞＞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞＞10/高倍视野。宫颈炎症的初步诊断•诊断宫颈炎后，应做病原学检测淋病奈瑟菌沙眼衣原体细菌性阴道病滴虫细菌有条件可查•病毒•支原体致病原检测•淋菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，女性推荐同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高•宫颈管分泌物涂片检查：窥器暴露子宫颈,用棉球擦去表面的分泌物,取长杆棉试子插入宫颈管1厘米,旋转一周,停留约30秒,取出棉试子涂片革兰染色镜检,见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数（6对以上）白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。致病原检测•沙眼衣原体–衣原体培养，因其方法复杂，临床少用–酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。–核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。–采用非培养方法应在治疗后至少三周进行复查致病原检测•支原体–培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊–核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床–支原体（尤其是解脲支原体）在健康人群也有较高携带率，故需谨慎判断临床意义•宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。致病原检测•单纯疱疹病毒–培养法，复杂，临床少用–核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者–血清学抗体•HSV1IGg•HSV2IGg宫颈炎的治疗策略•主要为抗生素药物治疗。–对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素–经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗•优先针对淋菌和衣原体•尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等–妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗宫颈炎的治疗策略有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。宫颈炎的治疗•单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎–主张大剂量、单次给药–常用药物为第三代头孢菌素•头孢曲松钠250mg，单次肌注，•头孢克肟400mg，单次口服；–大观霉素4g，单次肌内注射。宫颈炎的治疗•沙眼衣原体性宫颈炎–四环素类•多西环素100mg，每日2次，连服7日；–红霉素类•阿奇霉素1g单次顿服•红霉素500mg，每日4次，连服7日；–喹诺酮类•氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；•左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日；•莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。注意事项•淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染–若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物•合并细菌性阴道病者–同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持续存在随访•对于持续性宫颈炎症–需了解有无再次感染性传播疾病–性伙伴是否已进行治疗–阴道菌群失调是否持续存在对慢性宫颈炎的新观念•宫颈糜烂•宫颈肥大•宫颈腺囊肿•宫颈息肉•宫颈管黏膜炎•宫颈柱状上皮外移（生理性）•增生性疾病•炎症宫颈柱状上皮异位•“宫颈糜烂”→“宫颈柱状上皮异位”–columnarectopy–不是病理改变,应该属于宫颈生理变化–阴道镜下所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂–是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮宫颈柱状上皮外移•注意患者是否合并感染、有无症状、有无CIN（宫颈上皮内瘤变）•无症状、未合并感染者–不需治疗–定期宫颈细胞学检查•有症状、合并感染–细胞学检查–宫颈炎相关病原检测–根据结果，给予药物治疗或物理治疗谢谢！