胸部疾病的CT诊断

胸部疾病的CT诊断陈伦刚郧阳医学院影像学教研室支气管扩张症肺炎肺结核肺肿瘤：肺癌、肺转移瘤纵隔原发肿瘤：胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤心脏大血管病变：主动脉夹层支气管扩张症支气管壁的弹性组织和肌肉组织被破坏而导致的支气管不可逆性的扩张。少数为先天性，多数为后天性引起。HRCT是其最佳检查方法。先天性支气管扩张多呈囊状，是由支气管壁先天发育缺陷所致。后天性支气管扩张主要由支气管感染和阻塞引起，且互相影响。支气管扩张症CT表现1、柱状支气管扩张表现为支气管壁增厚，管腔增宽。“双轨：征（扩张的支气管走行和扫描平面平行时）；“印戒”征（扩张的支气管走行和扫描平面垂直）。2、囊状支气管扩张表现为支气管远端呈囊状膨大；成簇表现葡萄串珠状；内可有液平面。3、曲张形支气管扩张：支气管径粗细不均4、支气管充液征肺炎以细菌性肺炎最常见以病变解剖分布分为大叶性、节段性、小叶性（支气管肺炎）或间质性。主要病理变化为肺实质和肺间质的渗出、增生、变性急性炎症以渗出及炎性细胞浸润为主慢性炎症以增殖和炎性细胞浸润为主。1、大叶性肺炎表现为大叶或节段性片状高密度影。肺炎充血期呈磨玻璃样影，边缘模糊。实变期为大叶或肺段分布的致密影，可见含气的支气管影。消散期实变影密度减低，范围缩小。2、支气管肺炎多分布下肺、内中带；支气管血管束增粗；小结节影、小片状影；小叶性的过度充气。3、间质性肺炎支气管血管束增粗伴磨玻璃影；小斑片状影；小叶间隔增厚。炎性假瘤肺结核病理变化比较复杂，与机体免疫力、细菌的致病力有很大关系。主要病理变化为渗出与增殖，并可互相转化。病情恶化可出现干酪坏死、液化、空洞、播散等。愈合方式：吸收、纤维化、干酪包裹、钙化、空洞净化等。CT表现1、原发性肺结核（1）原发病灶：均匀片状阴影，边界模糊，多位于中叶、下叶或上叶前段（2）淋巴管炎：条索影，边界模糊。（3）淋巴结炎：肺门、纵隔淋巴结大肺结核2、血行播散型肺结核（1）急性粟粒性肺结核：两肺大小均匀点状影，1~3mm；密度均匀，边缘清楚；分布均匀，与支气管走行无关。（2）亚急性与慢性血行播散型肺结核：多发结节影，大小、分布、密度不均3、浸润型肺结核好发部位：上叶尖后段和下叶背段。病灶形态多样：斑片状、条索状、结节状、粟粒状。病灶密度不均，可见有钙化、空洞。1肺结核病灶边缘清楚或模糊。干酪性肺炎：大叶性实变，内见多个无壁小空洞，下肺可见播散病灶。4、慢性纤维空洞型肺结核纤维化明显：受累肺叶体积缩小，纵隔和肺门结构向患处移位，扩张的支气管影（牵拉性）。多发空洞。支气管播散病灶。5、结核性胸膜炎胸腔积液；胸膜增厚、粘连、钙化。肺癌组织学上分为鳞癌、腺癌、未分化癌（包括大、小细胞癌）和细支气管肺泡癌。按发生部位分为中央型（位于主、叶支气管）、周围型（位于段及段以下）。按大体病理形态可分为管内型、管壁型、肿块型和弥漫型。CT表现1、中央型肺癌（1）管内型表现为支气管管腔内软组织密度肿中央型肺癌块影，肿块轮廓不光整，亦可光整。（2）管壁型表现为支气管管壁增厚，管腔不规则狭窄，腔内凹凸不平。（3）管外型表现为围绕支气管环形肿块影，轮廓不规则，管腔环形狭窄。（4）出现相应肺叶或肺段的阻塞性肺气肿、肺不张或阻塞性肺炎、肺脓肿、支气管积液。周围型肺癌表现为肺野内软组织肿块影。（1）形态：圆形、类圆形或不规则形。（2）边缘：多为不规则，有分叶切迹，可见小棘突和短毛刺征。（3）密度：可均匀一致，亦可有空泡征或密度坏死区，钙化少见。（4）癌性空洞：偏心性空洞、内壁凹凸不平、壁结节。（5）胸膜凹陷征：因肿瘤内疤痕形成，牵拉周围型肺癌局部形成一连接肿块与胸膜之间小三角状凹陷。（6）增强扫描：有3种表现①病灶均匀强化，见于较小的肿瘤②外围强化，多见于3~4.5cm较大病灶；③不均匀强化，表现为结节状强化。3、肺癌的转移（1）纵隔及肺门淋巴结肿大。（2）直接侵犯邻近器官。①侵犯纵隔②侵犯胸膜及胸壁。（3）远处转移：肺癌可转移到脑、肝、肾上腺、肾脏、骨等。肺转移瘤全身各部位的恶性肿瘤均可转移到肺部。转移途径：血行性转移和淋巴性转移。CT表现1、血行转移：两肺弥漫性多发肺外带或胸膜下肺部结节影或球形肿块最为典型，肺中下部较肺尖多；密度均匀，边界清楚，轮廓光整。少数可出现空洞，钙化等。2、淋巴转移表现为肺门淋巴结肿大和淋巴管周围结节，从肺门向外呈放射状分布的树枝状或索条状影，或弥漫性网状影。还可见有胸腔积液。纵隔肿瘤纵隔肿瘤包括原发性肿瘤和继发性肿瘤两大类，但通常指原发性肿瘤而言。原发性肿瘤最常见的是神经源性肿瘤，其次为恶性淋巴瘤、畸胎类肿瘤和胸腺瘤，再次为胸内甲状腺和支气管囊肿，其他类型少见。常见原发性纵隔肿瘤的好发部位（1）前纵隔：自上而下分别为胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎类肿瘤和心包囊肿。（2）中纵隔：恶性淋巴瘤、支气管囊肿。（3）后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿。胸内甲状腺胸内甲状腺包括胸骨后甲状腺和先天性迷走甲状腺，前者系由颈部甲状腺肿大向胸内延伸所致，后者少见。胸内甲状腺多为甲状腺囊肿或腺瘤，恶性者少见。临床上有气管、喉返神经受压症状。CT表现a.部位：肿块位于前上纵隔，气管前外侧。b.形态：卵圆形、圆形。c.边缘：清楚光滑，上缘与颈部甲状腺相连。d.密度：肿块密度不均，常有钙化、囊变。e.气管受压移位。f.增强扫描肿块有明显增强。胸腺瘤分为良性和恶性，组织学上分为淋巴组织型、上皮细胞型和混合型。临床上15%~75%患者可出现重症肌无力的表现。部分可伴有红细胞再生不良、低蛋白血症，中年女性多见。CT表现a.部位：前纵隔中部，多偏于一侧。b.形态：圆形或卵圆形，不规则形。c.边缘：清楚、光滑，恶性者毛糙不规则。d.密度：为软组织密度，部分可有囊性变。e.恶性者在病变纵隔内蔓延或侵入肺实质。f.增强扫描：实质部分有增强。畸胎类肿瘤通常分为囊性畸胎瘤（皮样囊肿）和实质性畸胎瘤（畸胎瘤），前者来自外胚层和中胚层组织，后者来自内、中、外三个胚层组织，肿瘤内可含脂肪、骨骼、牙齿、毛发等。肿瘤破裂与支气管相通时，病人痰中可发现毛发或豆渣状皮脂物质。CT表现a.部位：前纵隔中下部。b.形态：圆形、椭圆形或分叶状。畸胎类肿瘤c.边缘：良性边缘清楚、光滑，继发感染和炎性粘连时边缘可毛糙不规则，呈锯齿状；恶性者边缘常不清楚，并可侵犯周围组织。d.密度：不均匀，半数可见钙化，囊性和含脂肪成分是皮样囊肿的CT特征，典型的畸胎瘤是含有各种组织的混合物，内有脂肪、软组织和钙化。f.增强扫描：皮样囊肿可出现边缘增强环。实体性畸胎瘤强化不均匀。恶性淋巴瘤病理上包括何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤主要侵犯部位是气管旁和肺门淋巴结，引起淋巴结肿大，互相融合成块。恶性淋巴瘤可侵犯肺、胸膜、心包、骨骼及胃肠道等组织。临床上好发于青少年。主要症状为不规则发热、浅表淋巴结肿大和气管受压症状。CT表现a.部位：中纵隔中上部，气管旁、肺门淋巴结，两侧性。恶性淋巴瘤b.形态：卵圆形、分叶状。c.边缘：不清。d.密度：软组织密度，均匀，无钙化。e.纵隔内部结构分辨不清。f.侵及肺和胸膜，可出现肺部浸润和胸膜腔积液。g.对放疗敏感。h.增强扫描肿大淋巴结可有轻度或中度强化，与明显强化的血管阴影形成鲜明对比。支气管囊肿胚胎期原始前肠的气管芽突的脱落组织演变而来。一般与支气管不相通，当囊肿与气管、支气管相通伴有感染时，可出现咳嗽、胸痛、发热、咳血。囊肿较大时可出现气管压迫症状。CT表现：a.部位：中纵隔，气管、主支气管、肺门支气管的邻近，多附于气管壁上。b.形态：多为圆形或卵圆形，无分叶。c.边缘：光滑整齐。d.密度：均匀，呈水样密度，壁薄。e.增强扫描无强化。神经源性肿瘤分良、恶性，大部为良性。良性包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经节细胞瘤，恶性包括恶性神经鞘瘤、神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。临床上多见于青壮年，大多数无症状。在肿瘤较大时有周围器官受压症状。CT表现①肿瘤位于后纵隔脊柱旁沟区，呈圆形、卵圆形，部分为分叶状；②边缘清楚整齐，恶性者边缘不清；③密度均匀，少数可见钙化和囊变。④临近骨质可有压迫性骨质破坏。⑤增强后有不同程度的强化。纵隔肿块的鉴别诊断1、纵隔肿块与肺内肿块的鉴别：（1）可从临床表现进行鉴别纵隔病变一般无呼吸系统症状；肺内病变常有咳嗽、咳痰、痰血等呼吸系统症状。（2）肺内肿块贴近纵隔的基底部长度常小于肿块的最大经，且肿块与纵隔边缘间的夹角为锐角，纵隔内肿块则反之。（3）食管及气管的移位显著时常提示肿块位于纵隔内。纵隔肿块的鉴别诊断2、纵隔肿瘤与非肿瘤性纵隔增宽的鉴别：（1）脊柱结核伴有椎旁脓肿（2）贲门失弛缓症（3）主动脉瘤3、常见纵隔肿瘤之间的鉴别：根据肿瘤的好发部位、形态、边缘、密度及其它重要征象可以进行鉴别，其中好发部位和肿块组织成分尤为重要。主动脉夹层主动脉中膜的弹力纤维和平滑肌受损或发育缺陷时，其连同内膜出现撕裂，血液通过裂口进入主动脉壁膜形成壁内假腔。Debakey将本病分为三型：1型：裂口位于升主动脉，夹层波及胸腹主动脉。2型：裂口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉、主动脉弓。3型：夹层位于主动脉弓和降主动脉。主动脉夹层CT表现1、病变范围弥漫或局限。2、主动脉异常增粗或管径不成比例。3、内膜钙化斑向内移位。4、平扫内膜瓣影偶见，增强均可见。5、增强扫描特征性改变为真、假腔的显示。真腔直径常小于正常且变扁，假腔中常见附壁血栓。