急性胰腺炎的液体复苏

急性胰腺炎的液体复苏为什么要进行液体复苏？2000年全国胰腺外科会议按照病程将重症急性胰腺炎分为3期：急性反应期最初阶段：约10天左右急腹症、血尿淀粉酶增高、血糖增高、血钙降低并发症：ARDS、急性肾衰、脑病、休克全身感染期持续约2个月左右稽留高热或弛张热心动过速和呼吸浅速等全身性炎症反应残余感染期2~3个月后全身营养不良、低热液体复苏—急性反应期血浆外渗、血容量减少早期发生休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征死亡的第一个高峰，约有1／3的病人因休克、急性肾衰竭、ARDS等并发症而死亡液体复苏是重要的循环支持手段液体复苏—降低血小板粘附性，缓解白细胞与内皮细胞的粘附及其造成的危害，改善微循环纠正低血容量休克纠正血流动力学紊乱提高胶体渗透压，保障组织氧合SAP早期病理生理学特点决定了应尽早开始进行积极、充分的液体复苏降低血液粘滞度提高血流速度充分灌注胰腺微循环，杜绝胰腺坏死及可能发生的并发症液体复苏—注意液体复苏必须避免纠正过度液体过负荷，更易发生肺组织水肿，导致ARDS过多的液体负荷，加重心脏负担，导致心功能障碍加重腹腔间隔室综合征最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)72h内能克服由血管内液体丢失引起的机体低血容量及阻止或减轻腹膜后间隙、腹腔和组织间隙的体液扣押液体复苏—理想状态有效扩容,避免组织间隙过多液体潴留,调整体液分布,改善组织氧供,使氧供和氧需达到平衡稳定血流动力学，改善组织灌注，避免加重液体正平衡，减少胰外器官功能障碍01合理的液体复苏03稳定血压、减少血浆液渗出02合适的晶胶比04监测复苏效果液体复苏—关键怎么进行液体复苏？72h内是液体复苏的黄金时段死亡高峰是在疾病发病72h内液体复苏—时间液体复苏—补什么？急性胰腺炎行首次液体复苏的最佳液体是什么?乳酸林格氏液—急性胰腺炎诊治指南（2014中华医学会外科学分会胰腺外科学组）乳酸林格氏液—2015年日本肝胆胰外科学会指南：急性胰腺炎的管理推荐意见乳酸林格氏液是早期液体复苏的首选—美国胃肠病学会和国际胰腺病协会／美国胰腺协会指南首次液体复苏推荐使用平衡液(高度共识)需要快速复苏的病人可适量选用代血浆制剂输注成分是早期液体复苏的核心问题对复苏液体选择的争论已有二十余年的历史，目前仍存在分歧晶体SAP早期有效循环血量锐减，大量快速输液，特别是大量晶体液的输入，因毛细血管渗漏的原因导致全身水肿加重、腹腔压力进一步增高影响肺泡气体交换而加重呼吸功能不全和组织缺氧降低血管内胶体渗透压、半衰期较短，扩容效果不理想胶体提高血浆胶体渗透压，将第三间隙的体液转移到循环中，改善组织的缺氧，再通过利尿等方式将多余的体液排出体外，防止液体潴留防止毛细血管渗漏、抑制炎症介质的表达、减少白细胞与内皮细胞的相互作用改善器官局部微循环，减少内皮细胞激活，减轻炎症反应液体复苏—补什么？在低血容量时机体最初受累的是血管外液先用晶体能恢复最佳血浆容量、血容量和氧供，液体用量远较晶体液少先用胶体晶、胶体液各有优缺点结论液体复苏—补什么？采用适当晶胶比（2:1）的控制性液体复苏减轻体液潴留改善氧合指数提高患者存活率晶体：用生理盐水、乳酸钠林格、5%糖盐水等胶体：血浆、6％羟乙基淀粉、白蛋白、新鲜冰冻血浆、706代血浆、贺斯液体复苏—补什么？量补液总量=基本需要量+第三间隙损失量+继续丢失量液体复苏—怎么补？第一个24h补充预计前72h总液体量的1/2入院时开始3～5d，每天输注液体容量与出量间适当控制为负平衡-300一-500ml根据患者情况用利尿剂，使每小时尿量100ml液体复苏—怎么补？液体输注的最佳速率?首次液体复苏，可采用5-10ml/kg/h的速度进行静脉输注，直至达到复苏目标有研究发现，采用5-10ml/kg/h的速度进行静脉输注的患者，其机械通气比例、腹腔膜室综合征和脓毒血症发生率及死亡率较之采用10-15ml/kg/h的速度进行静脉输注的患者为低30min内快速输液（500~1000ml/h）并应用升压药将血压维持在90/60mmHg然后以中等速度（200~400ml/h）扩容，维持血流动力学的稳定另有一项研究发现患者采用缓慢输液使得红细胞比容在48小时内保持35％以上，较之另一快速输液组（红细胞比容在48小时内降至35％以下）在脓毒血症和死亡率方面均有减少液体复苏—怎么补？由于年龄及合并症等个体化因素，指南对上述液体输注速率提出必须充分警惕并考虑个体差异怎么监测？如何判断患者对于首次液体复苏的反应?液体复苏—监测？精确进行液体复苏，既保证组织灌注，又不增加心肺等器官负担，是困扰临床的一个难题非侵袭性指标：心率、平均动脉压、每小时尿量、红细胞压积（HCT）、血气分析、尿管测定膀胱内压间接反映lAP变化侵袭性指标：每搏输出量、胸腔内血容量、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PWCP）、脉搏指示连续心排血量(PiCCO)、血管外肺水指数（肺水肿情况）胸腔内血容积指数（心脏前负荷）液体复苏—监测？0102030405060708指标尿量增加，达到20mI/h皮肤弹性恢复良好血压稳定脉搏减慢复苏有效氧饱和度≥95％血流动力学指标正常液体复苏—复苏有效？口干、口渴好转目标导向治疗（EGDT）理想的目标心率80~110次/min尿量≥0.5mL/（kg·h）平均动脉压（MBP）≥65mmHg中心静脉压（CVP）8~15mmHg红细胞压积（HCT）≥0.30中心静脉血氧饱合度（ScVO２）≥0.70达到目标后，体液分布调整，第三间隙液体回流至血管，再通过利尿剂或血滤等方法，将体内的多余水分排出液体复苏—复苏终点？Rivers等的早期目标性治疗方案满足以下2项或以上标准者为液体复苏达标HRl20次/min平均动脉压＞65mmHg尿量＞lml/kg/h红细胞比容＜0.35美国胃肠病协会和英国的AP处理指南中，液体复苏成功的标准为每小时尿量0.5ml/kg/h，日本的共识为每小时尿量lml/kg/h液体复苏—复苏终点？