骨筋膜室综合症课件

12一、定义骨筋膜室综合症（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。3二、病因由骨筋膜室内压力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】•骨筋膜室容积骤减•骨筋膜室内容物体积骤增供应肌肉的小动脉关闭4骨筋膜室容积骤减•敷料包扎过紧•严重的局部压迫骨筋膜室内容物体积骤增•缺血后水肿•损伤•小腿的激烈运动•出血5三、病理缺血—水肿—缺血的恶性循环7筋膜下血肿肌肉组织水肿骨筋膜室内容物体积增加骨筋膜室内压力增加肢体挤压伤外包扎过紧骨筋膜室内容积减少静脉被压毛细血管压上升渗出增加水肿动脉痉挛休克抬高患肢小动脉压下降小动脉壁内外压力差下降组织灌注压下降组织灌注减少小动脉关闭（早期大动脉搏动仍可存在）毛细血管通透性增加肌肉及神经组织进行性坏死肌球蛋白尿肾功能衰竭大量渗出液休克酸中毒高钾血症心律不齐8根据缺血的不同程度分为•濒临缺血性肌挛缩(早期)•缺血性肌挛缩•坏疽9濒临缺血性肌挛缩严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。10缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足11坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭。常需截肢。12•早起血流尚未完全阻断，大量血浆和液体渗出毛细血管，可发生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等，从而发生毒血症和代谢性酸中毒。•酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在远侧肾小管中沉积，形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能，发生心律不齐。（挤压综合征）既可在解除室内压以前出现，又可在解压后加重。13缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失14四、临床表现早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。15•疼痛为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛，且进行性加剧是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。至晚期缺血严重可无疼痛16•指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。•患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。17•远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标18随着缺血加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，可出现5P征•Painless疼痛转为无痛•Pallor苍白或紫绀、大理石花纹•Paresthesia感觉异常•Paralysis肌肉瘫痪•Pulselessness无脉19五、诊断•依据临床症状及体征•诊断金标准：测定室内压（ICP）20Whitesides测定组织压力的方法21ICP测量的评估•绝对ICP：明确筋膜室流通的关键压力非常重要。•压力差：造成肌肉组织缺血性损伤的ICP水平与灌注压相关。•时间因素：孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完全诊断骨筋膜室综合征。22六、治疗•本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。23筋膜切开减压指征•血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg，组织受压迫时间不清楚或推测超过8小时的病人；不合作或昏迷病人。•筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人。总的原则是，如果有怀疑，就应该开放筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌肉功能丧失或更坏的后果。24筋膜腔切口部位上臂前侧肱二头肌腋前皱襞至肱骨后侧肱三头肌内上髁切口可同时减压前后侧筋膜腔前臂屈侧屈肌腹隆起伸侧肱桡肌或桡侧伸腕肌大腿前侧髂前上棘至髌骨外上角连线后侧股二头肌小腿前侧胫前肌腓骨前2cm处切开外侧腓骨长、短肌可同时减压前侧和外侧筋膜腔后浅腓肠肌后深胫骨内侧后缘筋膜腔切开常用部位25切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。26小腿骨筋室切开减压术外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。27•减少敷料交换、严格无菌原则•4日后延期缝合•7－8日二期缝合、植皮•10-12日可重复一次中期：伤后3－4周肌肉康复训练神经松解晚期：伤后6个月矫正畸形恢复肌肉动力恢复神经功能28•应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血--再灌注损伤。•应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。甘露醇的应用问题29应用甘露醇应注意以下问题:①早期使用，最多不超过10h;②明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用;③密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加;④与654-2合用有协同作用;⑤对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。30•低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。•罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。31骨筋膜室综合征的早期监护•观察疼痛特点•观察肢体感觉功能•观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽•观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间•监测筋膜室内压力32医源性筋膜室综合征的预防•首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。33•对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1.5小时，反复应用必须间隔5-10分钟。34•对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。35•在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。36谢谢！