中医护理查房

脾胃科中医护理查房—胃脘痛患者的护理查房检查责任护士中医辨证施护能力了解责任护士的临床评估能力评价中医护理落实情况查房目的123流程病例简述床边体检辨证施护健康教育病例讨论主诉：反复上腹部胀痛1月余，加重伴纳差1周。现病史：患者1月前因与家人争吵后始出现上腹部胀痛不适，曾行胃镜检查示慢性胃炎活动期，胃多发息肉。经口服雷贝拉唑等药物治疗，症状无明显缓解，近日症状加重。25床，尚云，女，48岁。一、病例简述刻下症：上腹胀痛，连及两胁，胸闷不舒，嗳气频作，矢气则舒，食后明显，纳眠差，大便不畅，小便正常。舌质暗、苔薄白、脉弦。既往史：慢性胃炎胃息肉一、病例简述入院日期：2016.05.17入院诊断中医诊断：胃脘痛（肝胃气滞）西医诊断：慢性胃炎活动期胃多发息肉一、病例简述入院评估：T:36.5℃P:75次/分R:16次/分BP:120/70mmHg体重：50kg神志：清楚情绪状态：焦虑面色：少华脉象：脉弦视力：正常听力：正常口腔黏膜：完整义齿：无舌质：舌暗舌苔：苔薄白沟通方式:语言理解能力：良好声音：正常食欲：纳差饮食：清淡嗜好：无二便：小便：正常大便：便秘睡眠：夜难入寐一、病例简述阳性检查结果:大便常规：隐血+腹部常规彩超：盆腔少量积液胃镜：慢性胃炎活动期、胃底息肉，并完成内镜下息肉电切术，留取病理（增生性息肉）一、病例简述二、床边体检二、床边体检【护理诊断】三、辨证施护1P:上腹胀痛与肝失疏泄、胃失和降有关2P:焦虑与病情反复、病程迁延有关3P:夜难入寐与肝气郁结，肝郁化火，火扰心神有关4P:纳差与胃之受纳与腐熟水谷功能失常有关5P:便秘与肝气郁结、气机壅滞及气郁化火，火邪伤津，致肠道失润有关6P:知识缺乏：缺乏胃脘痛的相关知识7P:潜在并发症：呕吐、出血、穿孔、窒息（05.19）1P：上腹胀痛【护理目标】患者胃脘部胀痛有效缓解【护理措施】1.观察疼痛部位、性质、时间、规律与饮食的关系及诱发因素等。2.遵医嘱予以中药穴位贴敷，取神阙穴，外加微波照射，一日一次，每次三十分钟。3.自上而下按摩胃脘部，使气顺而痛缓。【护理评价】（2016.05.22）患者诉胀痛程度减轻，频率减少。【护理目标】患者心情舒畅。2P：焦虑【护理措施】1.告知患者情志调护的重要性。2.告知患者调护情志的方法。【护理评价】05.22患者未发生不良情绪。【护理目标】患者睡眠改善3P:夜难入寐【护理措施】1.创造良好的睡眠环境。2.避免不良情绪刺激。3.睡前可听轻音乐。4.睡前饮热牛奶或温水泡足按摩涌泉穴。5.遵医嘱予以耳穴埋豆，取：神门，心，内分泌、皮质下。【护理评价】05.患者入睡时间缩短，睡眠时间延长【护理目标】食欲增强4P：纳差【护理措施】1.少量多餐，注意营养搭配，提高食物色、香、味，促进食欲。2.宜进食疏肝理气的食物，如橘子、萝卜、山楂、玫瑰花等。忌食壅阻气机的食物，如，红薯、南瓜等。3.郁怒之时不宜进食，以免气食交阻。【护理评价】05.23患者进食量增加食疗方--金橘山药粟米粥（疏肝健脾）材料：金橘20克，鲜山药100克，粟米50克，白糖15克做法：将金橘洗净，切片备用。山药去皮，切片，与金橘片及淘洗干净的粟米一同入锅，加适量水，用大火煮开，改用小火熬煮成稠粥，加入白糖即成。【护理目标】大便通畅5P：便秘【护理措施】1、多食五谷杂粮2、常吃乳制品3、多吃水果蔬菜4、补充足够水分5、顺时针按摩腹部【护理评价】2016.05.19患者大便已解一次【护理目标】患者能了解疾病相关知识。【护理措施】1.告知疾病相关知识。2.告知其治疗、用药。3.胃镜治疗前晚进食流质饮食，当日晨空腹，息肉电切术当天勿进食。两周内半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。6P.知识缺乏：缺乏疾病相关知识【护理评价】05.22患者及其家属知晓其住院期间所用药物和治疗的作用及注意事项【护理目标】不发生并发症7P:潜在并发症【护理措施】1.指导患者4-6小时暂禁食水，晚餐可适当进食温凉半流质。2.严密观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，观察大便的色、质、量等。3.遵医嘱予以消炎、护胃、补液等对症处理（2016.05.19）。【护理评价】（2016.05.24）未发生并发症四、点评穴位贴敷取穴：神阙功效：调整人体功能的最佳作用点脾胃培元散穴位外敷结合情志疏导治疗胃脘痛四、点评耳穴埋豆取穴：肝：耳甲庭的后下方脾：耳甲腔的后上方胃：耳轮角消失处功效：调节脏腑功能腹部按摩四、点评下午1-3点按摩腹部效果更佳。四、点评护理查房的重点：掌握胃脘痛（肝胃气滞）中医特色护理操作护理查房的难点：如何缓解患者的焦虑情绪六、讨论【辨证分型】忧思恼怒，情志不遂，症状因情绪因素诱发或加重。。肝胃气滞情志不舒，肝失疏泄，食欲不振，心烦易怒，口干口苦，便秘。肝胃郁热五味过极，辛辣无度，损失脾胃，食少纳呆，神疲乏力，身重困倦。脾胃湿热素体不足，或劳倦过度，肝脏亏虚，中气不足，致脾胃虚弱。脾胃气虚【辨证分型】热病伤阴或胃热火郁，耗伤胃阴，胃失濡养。似饥不欲进食，口干舌燥，大便干结。胃阴不足情志不畅，血行淤滞，日久淤血内结。痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞。胃络瘀阻胃脘受凉或寒食伤中。胃痛隐隐，喜温喜按，手足不温，大便溏薄。脾胃虚寒食疗方--金橘山药粟米粥（疏肝健脾）材料：金橘20克，鲜山药100克，粟米50克，白糖15克做法：将金橘洗净，切片备用。山药去皮，切片，与金橘片及淘洗干净的粟米一同入锅，加适量水，用大火煮开，改用小火熬煮成稠粥，加入白糖即成。谢谢！