正确评估肾功能

一.用血肌酐指标反映肾功能二.几种用血肌酐指标评估GFR的公式三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识四.测定GFR的金标准评估公式GFR(ml/min/1.73m²)男性女性MDRD67.7340.44简化MDRD71.1639.85CG92.0820.87男性：CKD1～2期，女性：CKD3～4期三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识但MDRD方程估测的eGFR与rGFR参考值仍有偏差，血肌酐浓度除肾脏滤过外还受其它许多因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和肾小球滤过率(GFR)的公式可以纠正因年龄和性别造成肌肉容量减少而带来的误差，比只通过血肌酐评价肾功能有其实用价值，但还有很多因素评估公式是无法纠正的。1.肌酐作为滤过标志物⑴肾小球滤过肌酐肾小球滤过肌酐仅仅是决定肌酐浓度变化的因素之一，肾脏排泄肌酐部分是近端肾小管分泌的结果。因此，正常个体肌酐清除率比菊粉清除率高10～40%，肌酐/菊粉清除率比值为1.1～1.4，严重肾功能不全时该比值可达2.5，表明约60%的尿肌酐来自肾小管分泌。⑵肾小管分泌肌酐不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制剂根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。肾小管分泌肌酐导致高估GFR的情况在很大程度上被忽视了，其原因有二个：①对GFR的认识是否精确很少影响临床决策；②传统的Jaffé反应测定的所谓“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此计算的清除率比真实的低。⑶肾小管重吸收肌酐在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐/菊粉清除率比值＜1.0，说明肾小管重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少5～10%的肌酐清除。2.肌酐代谢基础⑴肌酐的产生肌酐的前体物质肌酸，主要在肝脏合成。肌酸进入循环后被肌肉和其它组织摄取。肌肉含有机体总肌酸池的98%(70kg的男性为120g)，其中60～70%以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌酸。成人肌酸血浓度在1.6～7.9mg/L。肌酸在肾脏自由滤过，主动重吸收，尿肌酸排泄通常＜100mg/24h。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸排泄增加。肌肉中的肌酸经非酶脱水形成肌酐。肌酸转化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池的1.6～1.7%。70kg的男性平均总肌酸池120g，每天转化1.6%产生1.92g肌酐。饮食中摄入的肌酐对体内肌酐平衡也起作用。⑵肌酸池大小的变化总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。⑶饮食中肌酐摄入的变化肉食是饮食中肌酐的主要来源。每g生牛肉含0.2～0.4mg潜在的肌酐，在烹饪时肉食中18～65%的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。⑷肌酐产生变化的其它因素外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动也会影响肌酐的排泄。肝病时每kg体重肌酐排泄减少50%，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝脏合成肌酸减少。⑸肾外肌酐丢失正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达68%。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐”酶的活性。⑹血肌酐作为GFR的指标如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化，血肌酐浓度的改变会误认为GFR的改变。肾功能正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌酐降低，可得出GFR增加的错误结论。重要的是当肾功能减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围，导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽管GFR已明显降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌酐在正常范围。⑴碱性苦味酸动力法其原理是非肌酐色原与肌酐色原呈色反应的速率不同，根据时间把肌酐从干扰物质中分离出来。动力法明显减少(但不能消除)上述二类非肌酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准Jaffé法低20%，但高浓度胆红素仍能明显减少被测肌酐的浓度。⑵酶法①Ektachem法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶(肌酐脱氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨与溴酚蓝定量反应。到目前为止有两种物质明显干扰Ektachem法：葡萄糖和抗真菌的5-氟胞嘧啶。血葡萄糖浓度＞10.0g/L产生阴性干扰，肌酐值降低15%。5-氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约60mg/L。Ektachem法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌酐也可用Ektachem法测定，但尿须经树脂预处理去除大量存在的氨。⑶检测不精确除肌酐PAP法外，碱性苦味酸动力法和Ektachem法在低浓度时检测不精确。有研究表明当肌酐浓度在4.2、13.2和43.8mg/L时，重复测量的CV分别是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明当GFR＞30ml/min/1.73m2时，重复测量肌酐的CV是11%，当GFR＜30ml/min/1.73m2时，CV为6.5%。4.使用药物药物对血肌酐浓度的影响不同药物降低GFR和肌酐清除的途经是不同的：①庆大霉素引起急性肾小管坏死；②甲氧西林引起急性间质性肾炎；③利尿剂使容量减少从而影响系统血液动力学；④消炎痛抑制肾内前列腺素合成，改变肾內血液动力学。四.测定GFR的金标准故在临床上需要准确了解病人肾脏功能时，外源性标志物[包括99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘锐特(iothalamate)、菊粉(inulin)和碘海醇(iohexol)等]肾清除率测定方法仍被视为GFR评判的“金标准”，双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率或99mTc-DTPA肾动态显像法(肾脏清除率)均可采用。