AEFI的调查诊断与处置

AEFI的调查诊断与处置中国疾病预防控制中心2020年2月3日3时9分1CCDC-NIP-AEFI哪些AEFI需要调查•24小时内：过敏性休克、不伴休克的过敏反应（荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等•5天内：发热(腋温≥38.6℃)、血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、接种部位发生的红肿（直径2.5cm）、硬结（直径2.5cm）、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝织炎）等•15天内：麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等•6周内：血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等•3个月内：臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等•BCG1－12个月：淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等•其他：怀疑与预防接种有关的其他严重AEFIAEFI的调查诊断程序核实报告组织调查资料收集诊断分析调查报告3CCDC-NIP-AEFI2020年2月3日3时9分核实报告•县级CDC接到AEFI报告后，核实AEFI的基本情况、发生时间和人数、主要临床表现、初步诊断、疫苗接种等，完善相关资料2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI4组织调查•县级CDC在48小时内组织专家开展调查•死亡、严重残疾、群体性AEFI、重大社会影响AEFI–市级或省级CDC立即组织异常反应调查诊断专家组调查2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI5资料收集－临床资料•病人预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史•病人的主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等•必要时对病人进行访视和临床检查•死因不明需要进行尸体解剖检查2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI6资料收集－疫苗与接种资料•疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录•疫苗运输条件和过程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况•疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供应或销售单位）、领取日期、同批次疫苗的感官性状•接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质•接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完•安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范•接种同批次疫苗其他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI72020年2月3日3时9分8CCDC-NIP-AEFI2020年2月3日3时9分9CCDC-NIP-AEFI2020年2月3日3时9分10CCDC-NIP-AEFIAEFI的调查诊断要求•对需要进行调查诊断的，县级CDC组织专家进行调查诊断•死亡、严重残疾、群体性AEFI、重大社会影响AEFI由市级或省级CDC组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断•调查诊断结论应当在调查结束后30天内尽早作出•怀疑疫苗质量时，药品监督管理部门负责组织对相关疫苗质量进行检验，出具检验结果报告，及时将检测结果向相关CDC反馈2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI11调查诊断专家组的组成•临床专家–变态反应专家–神经内科专家–感染科专家–精神心理专家–其他内科专家–病理解剖学专家•疫苗或免疫学专家–疫苗研究专家–疫苗检定专家–疫苗质量监管专家•免疫规划或流行病学专家–免疫规划针对疾病防治专家–对免疫规划熟悉的流行病学专家–异常反应监测处理专家•法学专家AEFI的诊断分析步骤•第一步：澄清临床诊断•第二步：分析原因–疫苗本身特性–疫苗质量问题–接种实施过程中的因素–受种人本身存在的疾病（复发或加重）–受种人在接种时正处于某种疾病潜伏期或前驱期–受种人心理因素病因诊断是否疾病诊断是√×否××2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFIAEFI诊断分析应考虑的因素AEFI疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差错药物14CCDC-NIP-AEFI2020年2月3日3时9分AEFI诊断分析的原则•因果判断的主要原则–时间关联性–生物学合理性–特异性•因果判断的必要资料–该疫苗的特性、成分、工艺等–该疫苗真正的不良反应、反应种类、发生间隔、反应发生率等–该疫苗不可能引起的反应或疾病–该临床疾病的发病机理、主要病因、流行病学特征、临床诊断标准、基础发病率等–该疫苗与该反应因果关联的研究文献（个案报道的研究文献引用要慎重）AEFI的分类16CCDC-NIP-AEFI2020年2月3日3时9分AEFI调查报告•死亡、严重残疾、群体性AEFI、重大社会影响AEFI，CDC应在调查开始后7日内完成初步调查报告•CDC及时将调查报告向同级卫生行政部门、上一级CDC报告，向同级ADR通报；ADR向同级药品监督管理部门、上一级ADR报告。•县级CDC及时通过全国预防接种信息管理系统上报初步调查报告。2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI17AEFI调查报告内容•对AEFI的描述•AEFI的诊断、治疗及实验室检查•疫苗和预防接种组织实施情况•AEFI发生后所采取的措施•AEFI的原因分析•对AEFI的初步判定及依据•撰写调查报告的人员、时间2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI18AEFI处置•AEFI的救治•异常反应的补偿•异常反应的鉴定•疫苗质量事故处理•接种事故处理•媒体沟通•受种者或其监护人沟通2020年2月3日3时9分CCDC-NIP-AEFI19无菌性脓肿临床表现•注射局部红晕，形成硬结•局部肿胀、疼痛•轻者针眼处流脓•重者形成溃疡–未破溃前有波动感–轻者自行吸收–重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈处置原则•干热敷，促进脓肿吸收•脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓•脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织•预防和控制继发感染•冲洗伤口，引流通畅一刀切过敏反应临床类型•过敏性皮疹–荨麻疹–大疱型多形红斑–麻疹/猩红热样皮疹•过敏性休克•过敏性紫癜•血小板减少性紫癜•阿瑟氏反应•血管性水肿处置原则•停用可疑、相似疫苗•多喝水或输液，促进致敏物质排出•抗过敏药或解毒药•预防和控制继发感染•支持疗法荨麻疹•接种后数h－数d发生•皮肤瘙痒→水肿性红斑、风疹团•皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整•反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹•重者融合成片，奇痒麻疹样皮疹•接种后6～12d•斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红•耳后、面部、四肢或躯干•多少不均，散在或融合成片过敏性休克发病机理•Ⅰ型变态反应•过敏体质儿童•含有微量鸡胚细胞、小牛血清等致敏原的疫苗•周围循环衰竭症侯群临床经过•接种后数min～30min(个别1～2h)•全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿•胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难•喉头水肿、支气管平滑肌痉挛•四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷•救治不当，可致死亡血管性水肿•接种不久或最迟1-2天内•急性局限性水肿–无痛性肿胀–皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热–境界不明显，淡红色或较苍白，质地软–不可凹陷性水肿–逐渐扩大，可至整个上肢•眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生•常伴荨麻疹•出现急、消退快•不留永久损害，不留痕迹过敏性紫癜(HSP)•接种疫苗1～7d•起病急，接种部位紫癜病理改变•皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害•皮肤紫癜–下肢、臀部多见–对称分布、分批出现–初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色–数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹–1-4w自然消退，部分数d内甚至数年内反复出现–可伴头面部、手足皮肤血管性水肿•致敏原–感染、食物、药物、花粉、虫咬及预防接种等–大多数病例查不到•多数患者在发病前1~3周有上感史•国外回顾性研究–33.5%~42%：呼吸道感染–0.2%~1.3%：接种疫苗（流感疫苗、MMR等）–31%~61.9%：病因不明•幽门螺旋杆菌(Hp)感染可能是病因之一–HSP患儿(特别是腹型)Hp感染率明显高于健康儿童–对感染Hp的HSP患儿进行抗Hp治疗可减少HSP复发HSP病因•儿童多发–年龄：平均6岁，75%＜8岁，90%＜10岁–性别：1.09~1.8：1•地区差异–捷克：儿童发生率10.2/10万–台湾：17岁以下儿童年发生率12.9/10万–英国：17岁以下儿童年发生率为20.4/10万•亚裔24.0/10万、黑人.2/10万、白人17.8/10万•全年均发生，春秋冬季多，夏季少•聚集或流行罕见HSP流行病学特点脊灰疫苗相关病例(VAPP)•服苗者VAPP–服用活疫苗(多见于首剂服苗)后4～35天内发热，6～40天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰–麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒•服苗接触者VAPP–与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后6～60天出现AFP，符合脊灰的临床诊断–麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒案例分析案例简介•基本情况–男，2001年7月23日生–2001年10月2日口服OPV1剂•临床表现–2001年10月20日麻痹–左上肢、右下肢轻微运动–左下肢、右上肢正常–麻痹前有发热、腹泻、三天内注射史–有肢体感觉障碍•粪便标本–2001年10月24、25日采集双份–省实验室分离：脊灰病毒II型–国家实验室鉴定：脊灰病毒II型疫苗株专家诊断•临床检查–双下肢肌张力低下，肌力左侧I级，右侧II级–膝腱反射双侧消失，跟腱反射左侧消失，右侧活跃–左侧足下垂明显–左上肢正常，右上肢肌力II级，肱二头肌反射、桡骨膜反射亢进•临床诊断–非典型性脊髓炎（右侧肢体、左侧下肢横断性脊髓炎）•疫苗病毒阳性–OPV口服后，肠道排出病毒长达数周或更长时间–服苗22、23天采集粪便标本，仍处于肠道排出病毒期内调查结论：偶合症31CCDC-NIP-AEFI2020年2月3日3时9分BCG淋巴结炎临床表现•接种后2-6个月•接种部位同侧或腋下•同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃•淋巴结可一个或数个肿大•抗酸杆菌阳性，BCG株•淋巴结组织检查呈结核病变治疗•淋巴结肿大–口服异烟肼或加用利福平–用异烟肼粉末或加利福平涂敷–大龄儿童可链霉素局部封闭•脓疡破溃趋势–及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流–脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷癔症临床表现•自主神经系统紊乱：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛•运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直•感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感•视觉障碍：视觉模糊、一过性复视或一过性失明•精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹•其它：阵发性嗜睡处置原则•一般不需特殊治疗•如丧失知觉，促其苏醒•苏醒后酌情给予镇静剂•暗示治疗•物理治疗•尽可能在门诊治疗•发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理群发性癔症临床特点•急性群体发病•暗示性强•发作短暂•反复发作•主观症状与客观检查不符，无阳性体征•女性、年长儿童居多•同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作•预后良好防治对策及措施•宣传教育，预防为主•排除干扰，疏散病人•避免医疗行为的刺激•疏导为主，暗示治疗•仔细观察，处理适度案例分析•某年6月17日小学接种甲肝疫苗•1名12岁女生接种后2-3min头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状•当晚收治相似症状学生23名，7-12岁•次日其它学校住院学生数迅速上升–头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木为主–部分学生心率减慢–个别学生四肢抽搐–很多学生心肌血清酶升高调查结论：