急性药物中毒

主讲人：郝晓东毒品是指国家规定管制的能使人成瘾（镇痛和精神药，该类物质具有成瘾（或依赖）性、危害性和非法性。1997年修订的我国《刑法》第357条规定：“毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定的其他能够使人形成瘾癖的麻醉品和精神药品”。短时间滥用、误用或故意使用大量毒品超过个体耐受量产生相应临床表现是称为急性毒品中毒。急性毒品中毒常死于呼吸或循环衰竭，有时发生意外死亡。通常将毒品分为麻醉（镇痛）药品和精神药品两大类。传统毒品主要是麻醉（镇痛）药品，包括阿片类、可卡因类（包括可卡因、古柯叶和古柯膏等）、大麻类（包括大麻叶、大麻树脂和大麻油等）；而新型毒品主要是兴奋剂、致幻剂等精神药品。兴奋剂是加速和增强中枢神经系统活动，使人处于强烈兴奋状态，具有成瘾性的精神药品，其种类繁多，大多通过人工合成，常见的有苯丙胺及苯丙胺类衍生物如甲基苯丙胺、3，4-亚甲二氧基苯丙胺、3,4-亚甲二氧基甲苯丙胺（摇头丸）等，致幻剂包括麦角二乙胺、苯环乙哌啶、k粉（氯胺酮）苯环已哌啶衍生物，属于一类精神药物。绝大多数毒品中毒为过量滥用引起，滥用方式包括口服、吸入（如鼻吸、烟吸或烫吸）、注射（如皮下、肌肉、静脉或动脉）或黏膜摩擦（如口腔、鼻腔或直肠）。有时误食、误用或故意频繁用药超过人体耐受所致。阿片类药物为麻醉性镇痛药，常见有吗啡、哌替啶、可待因、二醋吗啡（海洛因）、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼及二氢埃托啡等，以及粗制剂阿片、复方樟脑酊等。阿片类药物的主要作用时抑制中枢神经系统和兴奋胃肠道等平滑肌器官，在镇痛的同时，还可以引起欣快感，患者感到精神愉快、舒适，一切不适的感觉、痛苦、烦恼等都能暂时被消除，诱使患者重复用药，导致成瘾。一次误服大量或频繁应用可致中毒。吗啡中毒量成人为0.06g，致死量0.25g；干阿片的致死量是吗啡的10倍可待因毒性为吗啡的1/4,哌替啶致死量为1.0g。天然的阿片生物碱，如吗啡等口服后吸收良好，皮下注射或肌注后吸收较快；给药后30分钟左右即可吸收60%；药物主要在肝脏代谢，其代谢产物的90%于24小时内由肾脏排出，48小时尿中仅有微量；少量经由乳汁、胆汁等途径排出，尚可通过胎盘屏障进入胎儿体内。阿片类药物对呼吸均有抑制作用，其抑制程度与计量正相关。对神经系统的作用各有侧重，如阿片、吗啡等对中枢神经系统先有兴奋，以后抑制，但以抑制为主。中毒患者先呈兴奋状态，继则抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延髓，抑制呼吸中枢和兴奋催吐化学感受区，最后使脊髓的兴奋增强。大剂量吗啡尚可抑制延髓血管运动中枢和释放组胺，使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。而可待因、哌替啶等则对大脑皮层中枢和延髓抑制较弱，兴奋脊髓的作用较强。本类药物对支气管、胆管、输尿管都有兴奋作用，并能提高胃肠道平滑肌及其括约肌扩张力，减低胃肠蠕动。原有慢性病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退症等患者均更易发生中毒。与酒精饮料同服，即使治疗剂量吗啡，也有发生中毒可能。巴比妥类及其他催眠药物与本类药物均有协同作用，合用时要谨慎为之。1.病史有本类药物应用或吸食史。非法滥用中毒者往往不易询问病史，但查体可发现用毒品的痕迹，如经口鼻黏膜充血、鼻中隔溃烂或穿孔；经皮肤或静脉吸食者可见注射部位皮肤又多处注射痕迹。2.临床表现特点此类药物重度中毒时常发生昏迷、呼吸抑制和瞳孔缩小等改变。吗啡中毒典型表现为昏迷、瞳孔缩小或针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联征”，并伴有发绀和血压下降；海洛因中毒时具有吗啡中毒“三联征”外，并伴有严重心率失常、呼吸浅快和非心源性肺水肿；哌替啶中毒时除血压降低、昏迷和呼吸抑制外，与吗啡中毒不同的是心动过速、瞳孔放大、抽搐、惊厥和谵妄等；重度急性中毒12小时内多死于呼吸衰竭，超过48小时存活者，预后良好。轻度急性中毒患者有头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑郁。患者有幻想，失去时间和空间的感觉。并可有便秘、尿潴留及血糖增高等。慢性中毒表现为食欲不振、便秘、消瘦、衰老及性功能减退。戒绝药物时有精神萎靡、呵欠、流泪、冷汗、失眠，以致虚脱等表现。3.辅助检查（1）毒物检测：尿或胃内容物、血液检测到内容物，有助于确立诊断。（2）动脉血气分析：严重麻醉性镇痛药中毒者表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。（3）血液生化检查：血糖、电解质和肝肾功能检查。4.鉴别诊断阿片类中毒出现谵妄时，可能为同时使用其他精神药物或合并脑部疾病所致。瞳孔缩小者还应与镇静催眠药、吩噻嗪类、有机磷农药、可乐定中毒或脑桥出血鉴别。还需鉴别的是重症海洛因戒断综合征：有明确的吸毒史。重度海洛因戒断者一般无瞳孔缩小，以呼吸浅速为主要特征，每分钟可达60次以上，与海洛因中毒呈鲜明对比，据此可以鉴别。本综合征用纳洛酮无效，反可使病情加重，使昏迷程度加深；应用吗啡后，呼吸可迅速改善，由50-60次/分钟降至20-30次/分钟，各种反射改善并很快清醒。1.清除毒物发现中毒者后，首先确定中毒途径，以便尽快排除毒物。口服中毒患者以0.02%-0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃，洗胃后由胃管灌入50-100g活性炭悬浮液，并灌服50%硫酸钠50ml导泻。2.吗啡拮抗剂（1）纳洛酮；可静脉、肌肉、皮下或气管内给药。阿片类中毒伴呼吸衰竭者立即静注2.0mg；阿片成瘾中毒者3-10分钟重复，非成瘾中毒者2-3分钟重复应用。若纳洛酮总量已达20mg仍无效时应注意合并非阿片类毒品中毒、头部外伤、其他中枢神经系统疾病和严重缺氧性脑损害。常半衰期阿片类或强效阿片类中毒时需静脉输注纳洛酮。纳洛酮对吗啡的拮抗作用是烯丙吗啡的30倍，较左洛啡烷强6倍。1mg纳洛酮能对抗静脉注射25mg海洛因作用。纳洛酮对芬太尼中毒所致的肌肉强直有效，但不能拮抗哌替啶中毒引起的癫痫发作和惊厥，对海洛因、美沙酮中毒引起的非心源性肺水肿无效。（2）烯丙吗啡：5-10mg/次，静脉或肌注，必要时10-15分钟后可重复给予，总量不超过40mg。（3）左洛啡烷：首次1-2mg静脉注射，继而5-15分钟注射0.5mg，连用1-2次。3.对症支持疗法保持呼吸道畅通，吸氧，适当应用呼吸兴奋剂，如安钠咖0.5g肌注，每2-4小时1次；尼可刹米0.375-0.75g或洛贝林3-15mg肌注或静注。必要时气管插管人工呼吸，采用PEEP可有效纠正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水肿，同时用血管扩张药和呋赛米，禁用氨茶碱。输液，纠正休克，抗生素应用等。重度中毒患者可同时予以血液净化治疗，但效果不确切。苯丙胺类中枢兴奋剂（ATS）包括苯丙胺、甲基苯丙胺(冰毒)、3，4-亚甲二氧基苯丙胺、3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）等。当前滥用的“摇头丸”其主要成分含甲基苯丙胺、3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺、麻黄碱和氯胺酮等，实质是甲基苯丙胺类的混合物。其药丸颜色有粉色、黄色、橘红色、黑色等，别名有“舞会药，拥抱药、亚当、蓝精灵、雅皮士”等。ATS是一种非儿茶酚胺的拟交感神经胺低分子量化合物，吸收后易通过血脑屏障，主要作用机制是促进脑内儿茶酚胺递质释放，减少抑制性神经递质5-羟色胺的含量，产生神经兴奋和欣快感。可吸入、口服、注射等方法进入体内。此类药物急性中毒量个体差异很大，一般静注甲基丙胺10mg数分钟可出现急性中毒症状，吸毒者静注30-50mg及耐药者静注1000mg以上才能发生中毒，成人苯丙胺口服致死量为20-25mg/kg。1.病史有明确的吸食此类毒品的病史。精神药品滥用常见于经常出入特殊社交和娱乐场所的青年人。2.临床表现特点（1）急性中毒：常为吸食过量或企图击杀所致。临床表现为中枢神经和交感神经过度兴奋的症状。轻度中毒表现为兴奋、躁动、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸空难、震颤、反射亢进、头痛等症状；中度中毒出现错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状。重度中毒时，可出现胸痛、心律失常、循环衰竭、代谢性酸性中毒、DIC、高热、昏迷甚至死亡。另外，ATS可引起肺动脉高压、心肌梗死、心肌病、高血压、心律失常、颅内出血、猝死等。（2）慢性中毒：慢性中毒比急性中毒更为常见。通常以重度的神经异常症状为特征，而且还可出现明显的暴力、伤人和杀人等犯罪倾向，为重大的社会问题。冰毒引起精神异常可分为四类：分裂样精神病、躁狂-抑郁状态、分裂-躁狂抑郁混合、病态人格样状态。除上述精神异常外，冰毒还引起性格改变：表现为无为、漫不经心、轻浮、粗暴、威胁言行或孩童样性格等。根据吸食史及临床表现，一般不难做出ATS及其及其代谢产物加以确诊。1.终止毒物吸收，加速毒物排泄如系口服所致，可行催吐、洗胃、灌服活性炭及导泻等措施，必要时可行血液灌流，已清除血中毒物。2.对症治疗无特效解毒剂，主要为对症治疗，防治并发症。包括以下措施：（1）保持呼吸道畅通：应及时清除口、鼻腔的内分泌物及呕吐物，对频发抽搐、呼吸困难者，应及时行气管插管以防窒息；必要时行机械通气。（2）对昏迷者，可用纳洛酮。（3）急性中毒患者常出现高热、代谢性酸中毒和肌痉挛症状，应足量补液，维持水、电解质平衡，碱化尿液，利尿，以促进毒物排泄。（4）恶性高热者除物理降温外，应用肌肉松弛剂是控制高体温的有效方法，可静脉缓慢注射硫喷妥钠0.1-0.2g或琥珀酰胆碱，必要时可重复，注意呼吸和肌肉松弛情况。（5）对极度兴奋或烦躁的患者，可用氟哌啶醇2-5mg每4-6小时肌注一次或以50%葡萄糖稀释后在1-2分钟内缓慢静注，必要时加量应用，带好转后改口服，每次1-2mg，每日3次。高血压和中枢神经兴奋症状可用氯丙嗪1mg/kg肌注，4-6小时一次。显著高血压可采用酚妥拉明或硝普纳。出现快速心律失常可用普萘洛尔。氯胺酮（俗称K粉）是新的非巴比妥类静脉麻醉药。为中枢兴奋性氨基酸递质N-甲基-D-天门冬氨酸受体特异性拮抗药，选择性阻断痛觉冲动向丘脑-新皮质传导，具有镇痛作用；对脑干和边缘系统有兴奋作用，能使意识与感觉分离；对交感神经有兴奋作用，快速大剂量给予时抑制呼吸；尚有拮抗u受体和激动k受体作用。吸食者在K粉作用下会疯狂摇头，造成心率衰竭、呼吸衰竭，若过量或长期吸食，对心、肺、神经系统均可造成致命损伤。氯胺酮起效迅速，吸入少量30秒后致人昏迷，清醒后也不记起所发生的事，因而有人把氯胺酮又叫做“迷奸药”。1.病史有此类毒品明确的吸食史。2.临床表现特点（1）精神、神经系统：表现为鲜明的梦幻觉、错觉、分离状态或分裂症状，尖叫、兴奋、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、流涎、谵妄、肌张力增加和颤抖等。部分人可出现复视、暂时失明可达15-30分钟。（2）心血管系统：氯胺酮可增加主动脉压。因此，心功能不全、有心血管疾病、严重高血压或伴脑出血、青光眼患者服用氯胺酮非常危险。（3）消化系统：恶心呕吐、腹胀、胃出血、急性胃扩张等。（4）呼吸系统：主要变现为呼吸抑制、呼吸暂停、喉痉挛、支气管痉挛、哮喘等。（5）变态反应：主要表现为急性荨麻疹、眼睫膜水肿、喉头水肿、休克等，固有药物过敏史者易发生过敏性休克。（二）治疗与苯丙胺类兴奋剂中毒的治疗基本相同。可卡因为古柯叶中提取的古柯碱，是一种脂溶性物质，为很强的中枢兴奋剂和古老的局麻药。有中枢兴奋和拟交感神经作用，通过使脑内5-羟色胺和多巴胺转运体失去活性产生作用。中毒剂量为20mg，致死量为1200mg，有时纯可卡因70mg能使70kg的成年人即可死亡。静脉注射吗中毒可是心脏停搏。急性重症中毒时，表现奇痒难忍、肢体震颤、肌肉抽搐、癫痫大发作、体温和血压升高、瞳孔扩大、心率增快、呼吸急促和反射亢进等。无特异性治疗，主要是对症支持治疗。滥用最多的是印度大麻，含有主要的精神活性物质是四氢大麻酚、大麻二酚及其相应的酸。作用机制不详，急性中毒时与酒精作用相似，产生精神、呼吸和循环系统损害。长期应用产生精神依赖性，而非生理依赖性。一次大量吸食会引起急性中毒，表现精神和行为异常，如高热性谵妄、惊恐、躁动不安、意识障碍或昏迷。有的出现短暂抑郁状态，悲观绝望，有自杀念头。检查可见球结膜充血、心率增快和血压升高等。主要是对症支持治疗。