视神经脊髓炎谱系疾病

视神经脊髓炎谱系疾病诊断和治疗重庆医科大学附属第一医院神经内科秦新月NMOSD历史NMOSD诊断标准鉴别非NMOSD可能的情况新标准的进步性1844病例报道1894命名NMOON+脊髓炎19992006JariusS,etal.JNeuroinflammation.2013Jan15;10:8.•必备条件ON+脊髓炎•支持条件*脊髓MRI3个节段头颅MRI不符合MS标准血清NMO-IgG阳性MS一种NMO-IgG*至少满足2项•必备条件ON+脊髓炎无其它CNS神经损伤证据NMO-IgG即AQP4-IgGNMOSD历史•不属于MS•MS治疗加重NMOSDON(opticneuritis):视神经炎2006诊断标准未纳入一些非NMO的患者：•血清AQP4-IgG阳性•CNS病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞发生病理改变（NMO病理改变）属于NMO谱系疾病WingerchukDM,etal.LancetNeurol.2007Sep;6(9):805-15.视神经脊髓炎谱系疾病NMOSpectrumDisorders(NMOSD)包括：NMO自限性NMO视神经脊髓型MS伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累的脊髓炎脑部有典型NMO病灶的ON或脊髓炎WingerchukDM,etal.LancetNeurol.2007Sep;6(9):805-15.WingerchukDM,etal.20072015国际专家共识•取消了NMO的单独定义，将NMO整合入NMOSD的大范畴中NMONMOSDNMOSD定义NMOSDWingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.2015前2015NMOSD定义整合原因•AQP4-IgG阳性的NMO和NMOSD患者在生物学特性上没有差异•一些NMOSD患者首次发作时CNS病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符合传统定义的NMO•目前的免疫治疗策略对于NMO和NMOSD是完全相同的WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准1.AQP4-IgG阳性诊断标准2.AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准3.核心临床特征4.AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.AQP4-IgG阳性诊断标准1.符合至少1项核心临床特征2.AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法）3.除外其它可能的诊断WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准1.在1次或多次临床发作中，符合至少2项核心临床特征，且必须符合下述所有要求：a.至少1项核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（MRI上为LETM）、或极后区综合征b.空间多发性（出现≥2项核心临床特征）c.满足附加的MRI要求（视实际情况）WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.LETM(longitudinallyextensivetransversemyelitislesions):长节段横贯性脊髓炎病灶NMOSD诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准2.使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测3.除外其它可能的诊断WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准核心临床特征1.视神经炎2.急性脊髓炎3.极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐4.急性脑干症状群WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准核心临床特征5.有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴MRI上典型NMOSD间脑病灶WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围T2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRI6.大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶NMOSD诊断标准•大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶•长(≥1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶•长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚•广泛室管膜周围病灶，通常有强化核心临床特征WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.T2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRIAQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求1.急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有非特异性白质病灶，或（b）视神经MRI有T2高信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度视神经总长的1/2，或累及视交叉WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准Fastspinechofat-suppressedT2-weightedMRIT1-weightedMRIwithgadoliniumAQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求2.急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶≥3个相邻节段(LETM)或对于既往有脊髓炎病史者，存在长度≥3个相邻节段局灶性脊髓萎缩WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准T2-weightedMRIT2-weightedMRIAQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求3.极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极后区病灶WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准T2-weightedMRIT1-weightedMRIwithgadoliniumAQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求4.急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准T2-weightedFLAIRMRI临床症状可疑NMOSD血清AQP4-IgGAQP4-IgG阳性≥1项核心症状除外其它可能AQP4-IgG阴性或未检测≥2项满足要求的核心症状除外其它可能NMOSDWingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.•总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑MS）•单次症状发作持续时间4h（缺血/梗死可能），或持续恶化4w（肿瘤可能）•部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应LETM病灶(MS可能）•CSFIgG寡克隆带（20%NMO患者阳性；80%MS患者阳性）鉴别非NMOSD可能的情况临床表现与实验室检查WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.•结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高）•恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等）•慢性感染（HIV、梅毒等）鉴别非NMOSD可能的情况伴有类似NMOSD症状的其它疾病WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.1.大脑a.T2WI提示MS可能（e.g.,Dawson手指征）b.其它非MS、NMOSD疾病可能2.脊髓病灶MS可能较大（e.g,T2WI矢状位病灶3个节段；T2轴位病灶主要（70%）位于脊髓周边；病灶在T2弥散而模糊）鉴别非NMOSD可能的情况MRIWingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.1.大脑a.符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核磁诊断标准）①病灶垂直侧脑室表面②病灶在颞叶下部近侧脑室前角处③近皮层，累及皮层下U状纤维④皮层病灶b.看起来既不像MS，又不像NMOSD比如但不限于：病灶持续（3个月），在MRI上强化鉴别非NMOSD可能的情况颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见）NMOSD各类病灶形态特点一、急性期脊髓MRI1.符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶a.T2矢状位3个椎体节段（老生常谈）b.脊髓主要为中央受累（70%在灰质)c.T1增强扫描可见强化2.其他特征性病灶a.颈髓的话向上侵入脑干b.脊髓肿胀c.T2高信号的病灶在T1上呈低信号NMOSD各类病灶形态特点二、慢性期脊髓MRI长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），T2可亮可不亮三、视神经MRI单侧或双侧视神经在T2平扫或T1增强有信号改变（长（如1/2长度），病灶偏后，可累及视交叉）四、脑MRI，T2可见：1.累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来2.脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶3.下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损4.单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶5.胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿6.长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强NMOSD各类病灶形态特点新标准的进步性•快速、早期诊断特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时•特异性鉴别NMOSD和MS一些MS治疗（IFN-β、芬戈莫德、那他珠单抗）加重NMOSD新标准的进步性•对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关•与“视神经脊髓型MS”比，NMOSD特异性更好目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于NMOSD推荐在选择治疗方案时，以NMOSD为疾病进行治疗药理机制治疗目标急性期治疗缓解期治疗治疗前景NMOSD治疗药理机制PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.治疗目标•急性期缓解损伤促进恢复•缓解期减少复发频率与严重程度改善长期预后PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.急性期治疗•首选静脉甲泼尼龙(1g/d)3-5d治疗后症状无明显改善，采用血浆置换•对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有效，可以考虑首选血浆置换PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.血浆置换效果与AQP4-IgG无关缓解期治疗•治疗时机•治疗药物•治疗持续时间•特殊情况治疗时机第一次发作后就应用PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.NMOSD复发率、致残率、致死率高KitleyJ,etal.Brain.2012Jun;135(Pt6):1834-49.*纳入研究对象均AQP4-IgG阳性治疗药物•一线用药硫唑嘌呤(azathioprine)吗替麦考酚酯(mycophenolate)利妥昔单抗(rituximab)•二线用药甲氨蝶呤(methotrexate)米托蒽醌(mitoxantrone)环孢霉素(cyclosporine)硫唑嘌呤(Azathioprine)•2.5-3mg/(kg•d)，分1-2次口服，初期与泼尼松联合治疗•治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶定期监测CBC、肝肾功•常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎CurrNeurolNeurosciRep.2014