XXXX药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般√报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：段明军性别：男√女□出生日期：1969年4月16日或年龄：民族：汉体重（kg）：70联系方式：13999455289原患疾病：医院名称：北屯医院病历号/门诊号：243211既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详√相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品盐酸异丙嗪盐酸异丙嗪注射液上海禾丰12090150mgim2013.2.1310:00镇静止痛盐酸氯丙嗪盐酸氯丙嗪注射液上海禾丰11010250mgim2013.2.1310:00镇静止痛并用药品不良反应/事件名称：全身发痒不良反应/事件发生时间：2013年2月13日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因爆炸性头痛，给予冬眠合剂盐酸异丙嗪注射液50mg，盐酸氯丙嗪注射液50mg，肌注后约半小时出现全身发痒，静推地塞米松5mg，约半小时后症状消失。不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注14药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的√严重□一般□报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：蔡建芳性别：男□女√出生日期：1986年7月22日或年龄：民族：汉体重（kg）：72kg联系方式：18099292761原患疾病：无医院名称：北屯医院病历号/门诊号：243517既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20056254佳乐同怡多种微量元素注射液（Ⅱ）四川美大佳乐药业有限公司1207261静点10ml2013年2月1612:00-21：00营养缺乏并用药品不良反应/事件名称：多种微量元素不良反应/事件发生时间：2013年2月16日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于手术后给予5%GS500ml+多种微量元素10ml（5支）一日一次静点，第一天既出现血管肿胀，疼痛刺激，缓慢静点至9小时左右仍未滴完，拔除液体后症状消失。不良反应/事件的结果：痊愈√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注15药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：徐桂荣性别：男□女√出生日期：年月日或年龄：38岁民族：汉体重（kg）：68kg联系方式：18999784100原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：门诊既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无√不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20040713瑞健马来酸曲美布汀胶囊山西振东安特生物制药有限公司2012.10.090.1g.po.tid2013.2.28-2013.3.1慢性胃炎并用药品H20080322素可立硫糖铝混悬凝胶昆明积大制药有限公司1211091g.po.tid2013.2.28-2013.3.1慢性胃炎不良反应/事件名称：头晕、头痛、困乏、恶心欲吐不良反应/事件发生时间：2013年2月28日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因慢性胃炎于2013年2月28日12时半即饭前1小时，口服马来酸曲美布汀胶囊0.1g.po.tid，硫糖铝混悬凝胶1g.po.tid，服药后约半小时即出现头晕、头痛、困乏、恶心欲吐、稍有腹胀，未经处理，饭后即卧床休息，约2小时后醒来，上述症状减轻。于晚上18时，再次口服上述药物，约30分钟后再次出现上述症状，仍未做任何处理，待19时晚饭后，又继续卧床睡觉，直至次日晨7时起床，无不适感觉。于8:00又服用上述药物，约9时又出现上述不适且口吐酸水，电话咨询医生，告知停药。不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注16药品不良反应/事件报告表首次报告√跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般√报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：唐红卫性别：男√女□出生日期：1972年4月6日或年龄：民族：汉族体重（kg）：平车联系方式：13649913628原患疾病：脑干损伤医院名称：新疆生产兵团农十师北屯医院病历号/门诊号244791既往药品不良反应/事件：有□无□不详√家族药品不良反应/事件：有□无□不详√相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20051402氨溴索注射用盐酸氨溴索注射液15mg山东罗欣药业股份有限公司5121233040.9%氯化钠注射液加入氨溴索90mg静脉泵5小时泵入2013-3-2920:30化痰并用药品H32025391倍他乐克酒石酸美托洛尔25mg江苏省阿斯利康制药有限公司1301033倍他乐克片25mg,胃管内注入2013-3-2922:34控制心率不良反应/事件名称：过敏反应不良反应/事件发生时间：2013年3月29日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者唐红卫，男性，41岁主因“脑干损伤”由乌市中医院转回我院继续治疗，于3月29日20:30许遵医嘱给予0.9%氯化钠加入盐酸氨溴索90mg泵5小时泵入，输入约20分钟时患者腹部及下肢出现红色斑丘疹伴瘙痒，立即停止输液，遵医嘱继续观察皮疹及生命体征，约半小时后患者腰部、髋部、右上肢均出现皮疹。遵医嘱给予地塞米松5mg静推一次，半小时后皮疹逐渐消失。不良反应/事件的结果：痊愈√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能√可能无关□待评价□无法评价□签名：马海燕报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：[phone]职业：医生□药师□护士√其他□电子邮箱：签名：马海燕报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注17药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的√严重□一般□报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：244105性别：男√女□出生日期：1976年7月19日或年龄：民族：汉族体重（kg）：80联系方式：18719916093原患疾病：左肩膀关节脱位医院名称：北屯医院病历号/门诊号：244105既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无√不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品七叶皂苷钠无锡凯史制药厂1205113215mg2013-3-912:00消肿并用药品不良反应/事件名称：头疼不良反应/事件发生时间：2013年3月9日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者前一天静点七叶皂苷钠无不良反应，于第二天2013-3-9再次静点时述头疼，未发现其他不良反应，立即停止输液，观察，5分钟后述无头疼。不良反应/事件的结果：痊愈□好转√未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生√药师□护士□其他□电子邮箱：签名：党龙飞报告单位信息单位名称：北屯医院联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注18药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：王士英性别：男□女√出生日期：19448年5月30日或年龄：民族：汉体重（kg）：平车联系方式：15299410825原患疾病：腰1椎体压缩性骨折医院名称：北屯医院病历号/门诊号：245445既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无√不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H2005337注射用七叶皂苷钠无锡凯头制药有限公司120511325~10mg加于0.9%氯化钠250ml中静