麻醉学专业临床多站考试方法

一、考试设计由标准化病例（StandardizedPatient，简称SP）组成病人考站。每考站主要内容如下：（1）麻醉前病人准备、病情准备、麻醉仪器、设备准备、麻醉药物准备和急救药物准备等；（2）麻醉理论、技术和麻醉药物知识；（3）围术期生命体征监测、调节、控制的基本方法；（4）各种麻醉意外和麻醉并发症防治等。（二）技术路线考站设置根据临床麻醉学专业的特殊性，按实习的不同阶段由浅入深的为进站对象设四个大阶段性考站、16个小考站实施。每一大考站设四个小站，每一小站提供一个病例，考8～10个问题，考试时间为20～30分钟。考试难度每一大站考试难度分四级，从第二小站开始每站增加考试难度。二、考试内容-----多站考试（一）第一考站时间：实习的第1～4周，每周考1站。内容：考试内容：术前访视病人。重点包括与临床麻醉相关的病史、体征、各项生命器官的功能检查等，评价病人的ASA分级，，制定出麻醉方案，麻醉前准备及麻醉前用药等。第1站SP一40岁男性病人，因患慢性胆囊炎拟行胆囊切除术。既往史：除患有慢性胆囊炎外，未患过任何疾病，胜任本职工作。术前查体：生命体征正常，脊柱无畸形。过去史：无特殊。实验室检查：无。考试内容（1）择期手术患者术前应该完成哪些常规准备和检查？（2）简述ASA分级标准，提出该病人的ASA分级。（3）请为该病人开出术前药医嘱。（4）请拟定该病人的麻醉前准备方案（包括麻醉方法、麻醉设备、麻醉药品等）。（5）如果你选用硬膜外麻醉，应该选择哪个节段？为什么？（6）请写出从皮肤到硬膜外腔的解剖层次。（7）常用的局麻药有哪些？各药在成人腰段硬膜外麻醉中的常用浓度、一次最大剂量和药效维持时间是多少？（8）简要叙述局麻药中毒的常见原因、临床表现和处理原则。第2站SP一40岁男性患者，因患慢性兰尾炎拟在硬膜外麻醉下实施兰尾切除术。既往有高血压病史，曾服用降血压药，药名不详，现已停药两周，胜任一般家务劳动和日常工作。查体：血压180/110mmHg，心界向左下扩大，A2P2。HR108次/min，ECGⅡ、Ⅲ、avFS-T段水平下移0.15mv。术前用药：Luminal：0.1+Atorpine0.5mg。考试内容（1）请简要阐述原发性高血压的诊断方法，并根据高血压靶器官受损程度（或舒张压水平）阐述高血压的临床分期标准。（2）简述高血压病人择期手术的时机。（3）该病人术前存在哪些使麻醉手术风险增加的因素？应做哪些术前准备减少麻醉手术风险？（4）请评估该病人的ASA分级。（5）试述高血压病人在麻醉手术期间发生低血压的诊断标准，预防措施。（6）高血压病人在硬膜外麻醉早期发生低血压最常见的原因是什么？如何预防？（7）请评价该病人的术前医嘱是否正确？为什么？请你为该病人开出术前医嘱。第3站SP70岁男性患者，术前诊断：右上肺肺癌。拟于明日上午8Am在全身麻醉下实施剖胸探查右上肺叶切除术。既往史有吸烟史31年，现每天一包，有慢支炎、肺气肿史。6年前因心前区不适在某三甲医院确诊为冠心病，6天前有心绞痛发作，经舌下含药缓解。现生活不能自理，只能休息。经常感口干，饮水较多。查体：血压为150/95mmHg，HR：98次/min，ECG报告V4~V6S-T段水平下移0.1mv。实验室检查：Hb70g/L、空腹血糖15.0mmol/L。考试内容1、该病人存在哪些内科合并症需要在术前进行诊治？2、对拟行肺叶切除术的患者，术前必须实施哪些常规准备工作？你如何在病床旁评价病人目前的肺功能状况？3、请提供该病人择期手术的时机。4、请评估该病人的ASA分级。5、糖尿病病人择期手术术前空腹血糖的控制标准是多少？为什么？6、请拟定麻醉方案，做好麻醉用仪器、设备、药物等准备工作。7、请为该病人开出术前医嘱。第4站SP70岁男性患者，因慢性胆囊炎拟于明日上午在全麻下实施胆囊切除术。既往有慢支炎、肺气肿病史，一年前因“胸口”不适曾在某医院诊断为“冠心病”，经治疗后无心前区不适发作。胜任一般家务劳动，重体力劳动时感心慌，三天前不慎感冒后咳嗽，咯黄色粘痰。查体：呼吸平稳，双肺可闻及散在哮鸣音。血压160/80mmHg，心界向左下扩大，，HR：88次/min可闻及早搏6~8次/min。ECG报告窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联S-T段水平下移0.15mv，各导联可见前无P波、提前发生、宽大畸形的QRS波形，后继S-T段及T波改变。拟定的全麻诱导用药为硫喷妥钠+芬太尼+司可林行气管内插管术。考试内容：1、该病人术前存在哪些问题需要进行专科诊治？2、该病人是否存在冠脉缺血？诊断依据？3、请对ECG早搏作出诊断，如在术中频繁出现这些早搏，你怎么处理？4、该病人麻醉前需要做哪些急救药品准备？为什么？5、试述胆心反射的神经径路，胆心反射最常发生在哪一种麻醉方法中？如何预防？6、该麻醉诱导用药存在哪些问题？请你拟出该病人的麻醉诱导用药方案。7、请为该病人进行ASA分级。8、请为该病人开出术前医嘱。（二）第二考站实习第5~12周，每两周考一站。第1站SP患者26岁，女性，体重50Kg。术前诊断：右肩关节脱位伴肱骨中段开放性骨折，拟在右臂丛麻醉下行右肩关节复位、肱骨骨折内固定及清创缝合术。术前急诊检查：BP90/50mmHg，HR120bpm，ECG为窦性心动过速，胸片、血常规正常。局麻药皮试：（一）。考试内容1、臂丛神经阻滞有哪些途经？各途经的主要解剖定位标志是什么？2、请开出你拟用麻醉药的药名、浓度及用药量。3、麻醉前应做好哪些仪器、设备和药物准备？4、请开出术前用药，如果患者自诉疼痛难忍，麻醉前用药可加用药物。5、为什么在臂丛神经阻滞的麻醉药中要加入1：20万浓度的肾上腺素？哪些情况下不能加肾上腺素？6、如果将局麻药注入血管内，患者可发生，严重的有哪些主要临床表现？怎么处理？7、臂丛神经阻滞常见的并发症有哪些？8、颈丛神经阻滞常见的并发症有哪些？第2站SP患者70岁，女性，体重50Kg，ASAⅡ级。术前诊断：乳腺癌，拟于明日在持续硬膜外麻醉下行乳腺癌根治术。既往有慢支炎肺气肿20年。术前检查：ECG、血常规均正常，胸片提示肺气肿征。局麻药皮试：（一）。术前12小时禁食禁饮。术前用药：Luminal0.1+Atropine0.5mg。考试内容1、你在麻醉前日访视该病人时，应对哪一系统的功能进行重点检查，为什么？可在病床旁进行该系统功能检查的方法有哪些？请简述其方法并进行结果解释。2、你选择哪一个间隙进行硬膜外麻醉穿刺？为什么？3、你选用哪些局麻药为该病人实施硬膜外麻醉？请阐述你的麻醉计划（包括用药浓度及剂量）及所选用其浓度的理论依据。请拟出2~3组麻醉用药（包括用药浓度及剂量）。4、成人脊髓圆锥终止于，脊髓的血供主要来自、和。成人黄韧带至硬膜的距离上窄下宽，颈部约，中胸部，腰部。椎管内间隙包括、和。其中哪一间隙是硬膜外麻醉穿刺注药的腔隙？5、写出该病人应选择的穿刺间隙及导管置入方向，判断穿刺针进入硬膜外间隙的三个主要依据是、和。决定硬膜外阻滞“质”的重要因素是，决定硬膜外阻滞“量”的重要因素是。6、硬膜外阻滞失败的三种情况是，和，请叙述硬膜外阻滞不全的主要原因。7、局麻药在硬膜外间隙的扩散途径主要有、和。8、上胸段硬膜外麻醉可能出现，麻醉前应做好准备，预防措施为。9、硬膜外麻醉时，最严重的麻醉意外是什么？其处理原则是什么？第3站SP患者30岁，男性，体重50Kg，因胃溃疡出血，在持续硬膜外麻醉下急诊行胃大部切除术。术前胃管引流出约800ml暗红色液体。补液量2000ml/24h。入手术室时Hb：80g/L，BP：100/80mmHg，HR：120次/min，FR：24次/min，神志淡漠，反应迟钝。手术时间3h，术中出血400ml，输血400ml，输液1500ml，术毕BP：90/60mmHg，HR：100次/min，FR：20次/min。将病人侧卧位拔除硬膜外导管后平卧，此时发现病人意识消失，心跳呼吸停止，立即胸外心脏按压，气管内插管，人工呼吸，静注肾上腺素1mg，经抢救无效病人死亡。考试内容1、请就该患者麻醉前是否存在循环不稳定因素提出自己的看法及依据。2、该病人选用硬膜外麻醉实施手术存在哪些麻醉手术潜在风险因素？请拟定你认为正确的麻醉方案，并简述你的理论依据。3、该病人发生术后早期发生心跳呼吸停止的原因是什么？4、简述在失血性休克早期机体可通过哪些徒径兴奋循环，以保证机体重要器官血供？这些途径兴奋的积极意义和病理意义有哪些？5、通过该病案学习，你得到了哪些深刻教训。6、心跳骤停的诊断依据是（1），（2），（3），（4），（5）。7、初期心肺复苏的主要步骤有哪些？8、初期心肺复苏有效的标志是什么？9、为什么说肾上腺素是心肺复苏的首选药物？第4站SP3岁病儿，体重13Kg。因急性肠梗阻在全麻下行肠切除、肠吻合术，术前Hb为120g/L，Hct为37%。病房补液约200ml/8小时，术前禁食禁饮时间8小时，持续胃肠减压经胃管内引流出60ml胃液/8小时。手术历时3小时，出血70ml，补液总量300ml/3hr。考试内容1、该小儿围术期液体是否存在丢失？包括哪些部分？2、请写出小儿24小时内每小时液体维持量的计算方法。3、请拟定输液计划,算出该患儿在麻醉手术期间的应输入总液量。4、小儿血容量的估计方法是什么？5、该患儿总血容量是多少？失血占其血容量的百分比是多少？如何处理？6、请写出计算小儿最大允许出血量（MABL）的公式，并计算出该患儿的MABL。7、麻醉医师根据MABL处理术中失血的原则是什么？8、怎样计算第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量？（三）第三考站实习的13～20周，每2周考一站。考试内容1、全麻病人及合并心血管系统、呼吸系统、神经及内分泌系统、消化系统等方面疾病病人的术前准备、术前访视、麻醉前准备等。2、特殊、疑难、危重病人的术前访视、麻醉前准备等。3、气管内插管术的诱导方法，麻醉维持方法。4、全麻期间生理机能监测、调节、控制及全麻期间重要器官保护的方法。5、全身麻醉深度调节及全身麻醉深度判断。第1站SP：患者58岁，男性，体重67kg。因发现胃癌15天，拟在全麻下行胃癌根治术。术前检查：T：37℃、脉搏：56次/min，可扪及早搏4~5次/min，BP：160/96mmHg。血常规正常。ECG报告：窦性心律，心率56次/min，可见室性早搏4~5次/min。患病前能正常生活和工作。麻醉方案：选择全麻，拟用异丙芬、咪唑安定、芬太尼、维库溴胺诱导麻醉。考试内容：1、该病人ASA为几级？存在哪些系统性合并症？术前检查是否完善？请列出需要补充的术前检查和需要进一步检查的项目。2、怎样做好麻醉前仪器、设备的准备工作？麻醉前对麻醉机应进行哪些常规检查？3、请拟定麻醉诱导用药的先后顺序、用药剂量、气管插管时机。4、高血压患者麻醉用药的选择原则是什么？麻醉管理的基本原则是什么？5、高血压患者全麻期间发生低血压的常见原因有哪些？如何预防？6、全麻患者在全麻诱导时发生血压一过性急剧升高，心率加快或心动过缓的原因是什么？有哪些预防性处理措施？7、高血压患者在全麻期间引起血压过高的主要原因有哪些？如何预防及处理？8、你如何应用一简单的方法对病人存在的室性早搏进行大致的临床诊断？第2站SP：患者60岁，女性，体重50Kg，因患食道癌拟在全麻下行食道癌根治术。既往史：5年前因心前区不适确诊为“冠心病，心绞痛”。10天前曾因劳累发生一过性“心前区疼痛”，3年前确诊为“糖尿病”，近一年上两层楼亦感心累，术前检查：BP：160/90mmHg，血常规正常，血脂未查。空腹血糖9.5mmol/L。心电图示：窦性心律，II、III，Avf、aVL导联S-T段下移0.15mv,T波倒置。麻醉方案：复合麻醉：全麻+持续硬膜外麻醉。考试内容：1、该病人手术时机选择是否正确，为什么？2、在行气管插管时，麻醉诱导过浅或过深可能对循环产生哪些主要影响？3、简述糖尿病病人择期手术术前空腹血糖的控制标准。4、为什么对该病人要选用全麻+持硬麻醉？全麻+持硬麻醉有哪些优点？5、简述糖尿病病人麻醉手术期间应用胰岛素的指针，如