期刊讨论概要

期刊討論糖尿病見習醫師：吳伶穎報告日期：95.08.18（五）西醫部分定義WHO定義：“Diabetesisachronicconditionthatoccurswhenthepancreasdoesnotproduceenoughinsulinorwhenthebodycannoteffectivelyusetheinsulinitproduces.”糖尿病是因胰島素分泌不足，或身體無法有效利用胰島素而導致的慢性疾病。流行病學根據世界衛生組織在2005年公佈，目前全球至少有1.7億名糖尿病患者，估計在2030年時，數目將到達3.6億以上。糖尿病在民國91年，上升至台灣國人十大死因之第四位。台灣在民國94年的糖尿病總死亡人數為1萬多人，相當於每小時平均1.2人死於糖尿病。遺傳率：糖尿病絕非100﹪遺傳。父母中有一人為糖尿病患，則子女患糖尿病的機會為25﹪~50﹪；如果夫妻倆人皆為糖尿病患，則子女有50﹪~75﹪的機會得糖尿病。病理機轉胰島素由Langerhansislet的β-cell分泌，是人體內最主要的降糖激素。胰島素主要功用：(1)使葡萄糖進入胞膜內合成肝醣，或供細胞利用。(2)使葡萄糖合成三酸甘油脂以儲存。(3)促進蛋白質合成，抑制蛋白質轉化成葡萄糖。分類第1型─胰島素依賴型糖尿病（IDDM）又稱幼年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的5~10%。是由於先天上的體質及後天受到病毒或化學藥物等的作用後，經由自體免疫機轉破壞β細胞。第2型─非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）又稱為成年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的90~95%。由於先天體質，加上後天環境的因素如肥胖、缺少運動、壓力等，導致胰島素的分泌紊亂及功能異常。第3型─其他有明確原因的糖尿病如MODY(Maturity-onsetdiabetesoftheyoung，青幼年熟發型糖尿病)、妊娠糖尿病。MODY是一顯性遺傳疾病，沒有βcell的喪失，但有胰島素分泌缺陷，通常發病較年輕，不過臨床表現為成人型糖尿病。第1型與第2型的差異病因發作時間anti-βcell胰島素酮酸中毒第1型自體免疫遺傳或環境青春期有減少常見第2型遺傳或肥胖30歲後無正常或增加罕見分類診斷標準符合下列之一者，可以診斷為糖尿病(1)典型糖尿病症狀（三多一少）且隨機測得血糖＞200mg/dl(2)FPG(空腹八小時後血糖)＞126mg/dl(3)OGTT(葡萄糖耐糖試驗)兩小時的血糖＞200mg/dl符合下列之一者，可以診斷為Prediabetes(前期糖尿病)(1)空腹高血糖：FPG=100~125mg/dl(2)葡萄糖耐受性不良：OGTT=140~199mg/dl除了血糖非常高之外，以上檢查都應該在另一天重複一次來確定診斷。臨床表現糖尿病是一群病的組合，會出現許多症狀，主要特徵為高血糖症；長期的代謝錯亂會引起許多嚴重的併發症，損傷腎臟、眼睛、神經或血管。第1型糖尿病會有三多一少的典型症狀：多尿、多喝、多吃、與體重減輕，另也常伴有疲倦乏力。三多一少的症狀在第2型糖尿病較不明顯，常常於發病後數年因有糖尿病併發症的症狀才被診斷出來。併發症急性併發症(1)高酮酸血症(DKA)好發於第1型糖尿病。當胰島素缺乏時，組織細胞無法利用葡萄糖，則身體所需能量必須從脂肪和蛋白質取得。酮體是脂肪在肝臟部分氧化的產物，當血液中酮體濃度上升，會妨害酸鹼平衡，造成代謝性酸中毒。(2)非酮體高滲透壓症候群(NKHS)好發於年紀大的第2型糖尿病，指血液中葡萄糖濃度嚴重地升高，導致滲透壓升高，同時沒有明顯的酮體；常伴隨著脫水、體液不足和意識障礙等現象。併發症慢性併發症(1)大血管病變a.心血管疾病─糖尿病人最主要的死因b.糖尿病足─因神經病變、血管硬化與免疫功能下降而造成(2)微血管病變a.視網膜病變─造成20~74歲人口失明的最主要原因b.神經病變c.腎病變治療飲食控制運動減輕體重藥物治療(1)α-glucosidase抑制劑(2)促進胰島素分泌的藥物(3)雙胍類(biguanide)(4)Thiozolidinedione(5)胰島素中醫部分病名與定義糖尿病在中醫屬於「消渴」的範疇，但消渴並不完全是糖尿病，也包括了西醫的尿崩症、甲狀腺機能亢進。消渴又稱「消癉」、「渴」、「肺消」等，是以多飲、多食、尿多、形體消瘦或尿有甜味為特徵的疾病。根據病機、症狀和病情發展階段不同，有上消、中消、下消之別。歷史沿革與文獻記載首見於《內經》，對消渴的病因、症狀、病機、分類、禁忌以及預後有詳細論述。”帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之濫也，名曰脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉為消渴。”“五臟皆柔弱者，善病消癉。”東漢張仲景根據消渴不同症狀，立三消辨證之法，辨明肺胃津傷、胃熱、腎虛的病因。《備急千金要方》主張清熱瀉火、生津止渴的方法。”內有熱則渴，除熱則止渴。兼虛者，須除熱補虛則差矣。”《太平聖惠方》明確提出「三消」一詞。“夫三消者，一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰酸消瘦者，消腎也。”“三消者燥熱一也。”從孫思邈的清熱瀉火，到劉完素的”三消”學說，再到朱丹溪的清熱養陰，唐宋金元時期奠定了中醫清熱養陰治療消渴之大法。《三消論》：”消渴本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。”清葉天士明確提出陰虛燥熱的觀點。《臨證指南醫案‧消渴‧鄒按》”三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”。歷史沿革與文獻記載病因病機病因病機病變臟腑主要在肺、胃、腎，因又有所偏重而分上、中、下三消：即肺燥、胃熱、腎虛之別。三者間又互相聯繫：(1)肺燥傷津，津液失於敷布，則脾胃不得濡養，腎精不得資助。(2)脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰。(3)腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，致肺燥胃熱。辨證要點辨年齡年齡越小者，發病急，病程重，發展快，症狀多典型，預後較差。辨標本初起多以燥熱為主，病程較長者陰虛與燥熱多互見，病久則以陰虛為主，進而由陰損陽，導致陰陽俱虛之證。辨病位上消、中消、下消的主次。辨證與辨病結合無證可辨時，須從陰虛燥熱的方向辨病論治。辨本證與併發症治療原則常宜滋補，慎用攻伐、寒涼消渴屬慢性病，久則多虛。新久異治：初重心肺，久治腎脾初起體實多火，症狀表現以燥熱為主，當養胃清火，火降熱泄則陰生，燥熱自除；久則多氣陰不足，與燥熱並見，即當注意滋腎養脾，蓋五液皆本於腎，而五臟之精華悉運於脾也。治分三消，立足於腎防治兼證鑑別診斷口渴症口渴飲水的症狀癭病特徵為多食善飢，形體日見消瘦，心悸，眼突，頸部腫大，情緒激動脾約小便數，大便乾硬辨證分型三消上消─燥熱傷肺中消─(1)胃火消中(2)脾胃氣虛下消─(1)腎虛火亢(2)陰虛及陽兼症癰疽腫脹聾、盲一、上消─燥熱傷肺【主症】口渴喜飲，咽乾舌燥，食量如常，尿頻量多，色黃味甘，舌紅而燥，苔薄黃，脈滑數【治則】清熱潤燥，生津止渴【方藥】消渴方加減(天花粉+黃連+生地藕汁生乳)口乾燥甚者，加麥冬、葛根。大便乾燥者，加玄參、決明子。二、中消─胃火消中【主症】消穀善飢，口渴多飲，形體消瘦，大便乾結，小便頻數，舌紅苔黃燥、脈滑實有力【治則】清胃，潤燥【方藥】白虎湯、豬腎薺苨湯豬腎薺苨湯：石膏知母黃芩+葛根蔞根薺苨+人參+大豆+磁石豬腎；薺苨出自《別錄》，有甘寒解毒、清熱化痰之功。三、中消─脾胃氣虛【主症】面色萎黃，消飢，飢不能食或雖能食，稍飢則餒。偶有口渴，但不多飲，溲清體乏無力，或兼腫，便溏，舌質淡，苔白而潤，脈弱。【治則】益氣攝精【方藥】白朮散加減(四君子湯+葛根+木香藿香)不能食者，加雞內金、砂仁。體乏無力甚者，加生黃耆。便溏者，加蒼朮、薏苡仁。四、下消─腎虛火亢【主症】尿量頻多，口乾，腰膝痠軟，尿濁如脂膏，甜。或兼煩躁，遺精，失眠、舌紅少苔、脈細數【治則】滋陰固腎【方藥】左歸飲、六味地黃丸加減火旺甚者，加知母、黃柏。氣虛者，加人參、黃耆。小便混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子。五、下消─陰虛及陽【主症】小便多，甚至飲一溲二，尿清如水，或見渾濁如膏、口渴少飲、面色黧黑、憔悴、耳輪焦乾、浮腫或少尿。或兼五更泄瀉、腰膝痠軟、形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、脈沉細【治則】引火歸元，蒸騰水氣【方藥】八味地黃丸六、兼症癰疽消渴致經絡不利，血氣壅澀停滯，發為癰疽。初起毒熱蘊營，宜清熱涼血，方用五味消毒飲。病久氣營兩虛，宜解毒、益氣、托膿，方用黃耆六一湯合犀黃丸(牛黃+麝香+乳香+沒藥)。六、兼症腫脹消渴而腫脹，為病情轉重之兆。因飲水過度，內潰脾土，土不制水，水氣泛漬而致。治療應當實脾制水以理虛，方用參芩白朮散。六、兼症聾、盲消渴久病，肝腎精耗，不能上承其竅。治療宜滋養肝腎以盈潤上竅，方用杞菊地黃丸。其他療法中藥離子透入療法根據患者的臨床特徵，辨證選取一定的腧穴及有降糖作用的中草藥，運用超聲波等技術將藥液透入穴位，起到治療的作用。導引以肢體運動、呼吸運動和自我按摩相結合為特點的一種保健袪病的方法。推拿療法針灸療法(少用)預防與護理節制飲食和情慾注意生活安排適當體力活動治療少用針刺法預防褥瘡鞏固治療期刊整理中西醫結合治療糖尿病腎病的臨床研究上海中醫藥雜誌2005年2月第39卷第2期，劉其剛中西醫結合治療2型糖尿病60例實用中醫內科雜誌2005年第19卷第4期，周正芳中西醫結合治療糖尿病腎病的臨床研究上海中醫藥雜誌2005年2月第39卷第2期，劉其剛臨床資料一般資料：兩組病例共76例，其中男性39例，女性37例，年齡38~71歲，平均53.6歲，糖尿病病程2~15年，平均6.7年，糖尿病腎病病程1個月~6.9年，平均1.8年。病例選擇：所有病例均符合1997年WHO糖尿病診斷標準及糖尿病腎病分期標準，屬2型糖尿病，臨床糖尿病腎病期(4期)，尿常規檢出蛋白(尿蛋白排率300mg/24h)，且為持續蛋白尿。所有病例均排除原發性高血壓，心力衰竭或其他腎臟疾病引起的腎功能改變。臨床資料臨床表現：無特異性臨床症狀，主要臨床表現有腰膝酸軟、神疲乏力、四肢沉重、肢體麻木或頭暈目眩、視物模糊、納穀欠佳，可有下肢浮腫，口乾等症狀。所有病例按就診順序隨機分成兩組，其中治療組40例，對照組36例。2組病例在年齡、性別、病程、併發症及治療前各指標等方面比較無顯著性差異。治療方法對照組36例採用「基礎治療方法」，包括控制飲食、運動，降血糖、血壓及血脂等。控制血糖用糖適平、拜糖平或胰島素，控制血壓用卡托普利、洛汀新、蒙諾、硝苯地平或波依定等。治療組40例採用「基礎治療療法」，再加用中藥益腎活血方口服，每日1劑，水煎分2次溫服，3個月後統計療效。【基本方】生地黃20g，生黃30g，山藥15g，山萸肉15g，女貞子15g，雲茯苓15g，澤瀉15g，姜半夏10g，丹參30g，益母草30g，川芎10g，製大黃8g。【加減】(1)偏重氣陰虛者加太子參、五味子(2)陰虛重者加麥冬、枸杞(3)瘀血重者加桃仁、紅花(4)痰濁重者加膽星、陳皮(5)水腫明顯者加車前子、桑白皮。治療方法療效觀察療效標準：顯效：症狀、體徵基本消失，24h尿蛋白定量0.5g或較前下降2/3以上，血肌酐正常或較前下降1/3以上，空腹血糖7.0mmol/L，或較前下降1/2者。有效：症狀、體徵減輕，24h尿蛋白定量較前下降1/3以上，空腹血糖較前下降1/3以上，腎功能改善但未達到顯效標準或穩定。無效：症狀、體徵無改善，各項指標未達到有效標准者。治療結果：2組比較，治療組療效明顯優於對照組(P0.05)。顯效有效無效總有效率治療組1817587.5%對照組5161558.3%療效觀察實驗室指標比較：(1)2組治療後空腹血糖均有明顯下降(P0.01)，組間比較差異無顯著意義(P0.05)。(2)治療組治療後，24h尿蛋白量明顯減少，血肌酐、尿素氮、總膽固醇