5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016

厦门市第二医院风湿免疫科冯亮华我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸血症发病率（%）痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万我国痛风患者现状的调查70%20%10%0%50%100%痛风治疗率维持6个月达标率40%38%12%2.7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%疼痛未频繁发作担心长期用药的副作用不能坚持长期用药降尿酸中诱发急性发作痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗,不能长期降尿酸,致达标率差嘌呤的代谢与清除尿酸是嘌呤代谢的终产物细胞代谢分解的核酸其它嘌呤类化合物食物中的嘌呤尿酸内源性80%外源性20%酶酶酶尿囊素allantoin尿酸酶动物正常人体内尿酸池平均1200mg每天产生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠尿囊素+CO2细菌产生10%90%排泄Gout高尿酸血症的定义ACR、EULAR、日本、台湾、风湿：不分性别、年龄：SUA7mg/dl心血管、内分泌：男性SUA7mg/dl女性SUA6mg/dl(1mg/dl=59.5μmol/L)沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征高尿酸血症的危害痛风范畴与概念是一组综合征：关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。晶体性关节炎单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶痛风的分类原发性痛风：尿酸排泄减少（≈90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（≈10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄痛风的临床表现无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)痛风的危害性--与多种疾病密切相关美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率74%71%20%26%11%14%10%29%42%5%8%2%3%3%0%20%40%60%80%痛风患者痛风与疾病患病率患病率（%）1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作﹥1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风的诊断（分类）标准1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达高峰，尤其是伴有皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症（1B）2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B）3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不发展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查（2D）5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状关节内发现尿酸钠晶体可以确诊（2D）2011年EULAR诊断建议2011年EULAR诊断建议6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养（1D）7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风（年龄25岁）或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑（2D）8、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查（2D）9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期痛风的诊断，因此只建议用于怀疑有骨折的患者（2D）10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和高血压）、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为（1B），其他结果均为（2B）2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分≥8，敏感性和特异性高（分别为92%和89%）。分类得分第1步：准入标准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用）至少一次外周关节或关节囊凸起、疼痛或压痛第2步：充分标准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分）在有症状的关节/关节囊（如关节滑液中）或痛风石中存在尿酸盐结晶第3步：分类标准（不符合充分标准时使用）临床表现发作期间受累关节/关节囊踝关节/足中段（单/寡关节部分发作，不包括第一跖趾关节）1第一跖趾关节（单/寡关节部分发作）2症状发作特征▲受累关节有红斑（患者或医生观察）▲受累关节不忍触压▲受累关节无力或行走困难1个特征12个特征23个特征3发病病程发作≧2次，不论是否抗炎治疗：▲疼痛达到峰值时间24h▲在≦14天内症状缓解▲在发作间期症状完全缓解（达到基线水平）单次典型发作1反复典型发作2痛风石临床证据皮下清晰可见粉笔样结节或可从溃破表皮排出，常覆着在血管，好发于：关节，耳朵，鹰嘴囊，指垫，肌腱（如跟腱）存在4实验室指标血清尿酸：采用尿酸酶法测定。理想情况下，血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上一次发作开始有大于4周的时间（如在发作期间）完成；如可行，在此条件下重测。最高值无论何时检测的都应记录4mg/dl(0.24mmol/L)-46-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)28-10mg/dl(0.48-0.60mmol/L)3≧10mg/dl(≧0.60mmol/L)4（曾经）有症状关节/关节囊的关节滑液分析（应由受过训练的观察者评估）无尿酸盐结晶-2影像学在（曾经）有症状的关节/关节囊中尿酸盐沉积影像学证据：超声显示“双边征”或双能CT显示尿酸盐沉积（任一方法检测）存在4痛风性关节损伤的影像学证据：手和/或脚常规X线显示至少1处侵蚀存在4超声Double-contoursignHyalinecartilageFemoralboneDual-energyCTNosufficientdataorexperienceofMRIandconventionalCT鉴别诊断急性痛风性关节炎的鉴别类风湿关节炎关节周围蜂窝织炎创伤性关节炎化脓性关节炎假性痛风慢性痛风性关节炎的鉴别类风湿关节炎银屑病性关节炎假性痛风骨肿瘤痛风中老年男性多见好发于第一跖趾关节，踝、膝、指关节疼痛剧烈，1天内达高峰常单关节受累血尿酸升高晚期可见痛风石X线示凿孔样缺损类风湿关节炎中年女性多见好发于四肢近端小关节持续慢性疼痛常多关节受累，且对称性，伴明显晨僵RF阳性，抗CCPX线示凿孔样缺损少见痛风关节外伤可为急性痛风关节炎发作的诱因关节囊液细菌培养阴性血尿酸升高关节囊液有尿酸盐结晶化脓性关节炎与创伤性关节炎创伤关节炎有外伤史化脓性关节炎关节囊液可培养出细菌血尿酸正常关节囊液无尿酸盐结晶痛风中老年男性多见好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节血尿酸升高关节囊液可发现负性双折光针状尿酸盐结晶X线示凿孔样缺损假性痛风多见于老年人膝关节最常受累，其次为腕、肩、踝和肘关节血尿酸正常关节囊液可发现正性双折光杆状焦磷酸钙结晶X线示软骨呈线状钙化或关节旁钙化关节软骨钙化弱正性双折射光杆状晶体痛风治疗治疗目的迅速有效地终止急性发作；预防急性痛风性关节炎复发；纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节、肾脏或其他部位沉积所致的损伤；预防或改善伴发的相关疾病。日本：还提出将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。痛风患者的非药物治疗各指南都强调非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。患者教育，饮食管理，生活方式（运动、保持理想体重等），伴发疾病的管理。避免限制鼓励高嘌呤含量的内脏（如：杂碎、肝、肾）B根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）B低脂或脱脂乳制品B高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮料或食物C天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐，包括酱汁和肉汁C蔬菜C过量饮酒（定义为男性每日2次以上和女性每日1次以上）B在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠佳期间饮酒C酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）BACR未评价含嘌呤的蔬菜及豆类更新痛风饮食治疗的新观点含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相近高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制--《中华风湿病杂志》2015年第7期急性痛风的治疗单药NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素联合用药：NSAIDs+秋水仙碱口服GCs+秋水仙碱局部GCs+秋水仙碱/NSAIDs/口服GCs（全身使用GCs不能联用NSAIDs）难治性痛风IL-1抑制剂等ACR痛风严重程度量化评估VAS评分：轻：≤4分中：5-６分重：≥7分受累关节数目轻：1个或几个小关节中：1-2个关节重：多关节3个大关节；或≥4个关节，至少含1个关节区域☞前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩药物选择原则严重程度（VAS）受累关节数目治疗方案轻/中度发作0-61个或2个小关节，1个大关节单药治疗重度发作7-10多个小关节，1-2个大关节联合治疗轻、中度痛，单（少）关节反应不足评价严重性单药治疗初始联合治疗NSAID或COX-2抑制剂（如塞来昔布）秋水仙碱关节腔内或全身糖皮质激素治疗结局联合用药IL-1抑制剂等治疗结局单药转换发作完全缓解2W后检测血尿酸水平间歇期和慢性期的药物预防和治疗（见下文）重度痛，多关节成功反应不足成功降尿酸药物治疗降尿酸药物使用指征：◆反复发作急性痛风（1次/年）◆慢性痛风性关节炎◆痛风石沉积◆泌尿系结石◆影像学出现痛风的典型表现降尿酸药物分类降尿酸药物抑制尿酸合成嘌呤类别嘌醇奥昔嘌醇非嘌呤类非布司他促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药促尿酸肠道排泄药苯溴马隆、丙磺舒、活性炭促进尿酸分解尿酸氧化酶轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹近曲小管别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂苯溴马隆尿酸-有机阴离子转运蛋白（URAT-1）抑制剂分泌肾小球肾小球滤过尿酸无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识2009高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013欧洲抗风湿