罗马 Ⅳ 与西班牙成人便秘指南

罗马Ⅳ与西班牙成人便秘指南功能性肠病的再认识浙江医院消化内科基础篇：概念、病理生理及社会影响在新标准中较显著的一个改变是对肠道疾病症状谱的解释，即：强调将肠易激综合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀不再作为特定的疾病来看待，而是作为具有相似病理生理机制的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重程度有所差异。IBS-C与FC均为功能性疾病，即无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。IBS的特征是反复腹痛伴排便习惯改变（腹泻、便秘或交替），IBS-C为IBS便秘亚型，其大便性状多为Bristol1型、2型。FC为肠道运动频率低，大便通过缓慢，常伴排便费力及便不尽感。二者的临床特征具有许多相似之处，包括好发人群（中年女性）、主要症状（便秘，常伴腹胀/胀气）、对常用药物的反应等。在病理生理机制亦有相同之处，包括：结肠动力改变、排便困难、腹压不足或两种以上并存。基于上述相似之处，本指南将二者合并讨论。二者的主要区别是IBS-C存在腹痛症状，并可随排便缓解，而FC无此症状。但这并非「全或无」式的绝对。病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS常为结肠高敏感，FC常为直肠低敏感。89.5%符合IBS-C的患者也符合FC，43.8%符合FC的患者也符合IBS-C。1/3以上患者在12个月的随访过程中会改变诊断。病情的严重程度与多种因素有关。IBS及其他功能性肠病的严重程度由两种方法建立：1.个人症状评级（轻、中、重、极重）；2.症状、态度综合评分（包括腹痛、便次、排便急迫感、对生活影响、消耗医保资源、残障程度）。IBS严重程度评分系统（IBS-SSS）为问卷式，已广泛使用。从腹痛、腹胀、大便次数、大便性状、对生活影响等5个方面评估患者10天内的情况，每项0～100分，总分相加。IBS-C及FC对患者个人、医疗机构及全社会的影响均显著。研究表明，IBS患者生活质量显著受损。美国每年IBS就诊人次高达350万，花费超过200亿美元。FC亦如此，69%的患者认为对自己的生活工作造成影响，平均每月造成2.4天缺勤。在美国，FC每年就诊250万人次，住院9.2万人次，花费近70亿美元。诊断篇IBS肠易激综合症的诊断标准在过去的3个月内，平均每周至少有1天腹痛发作，与以下2个及以上条件有关：1.与排便有关2.与大便次数的变化有关3.与粪便的形状（外观）的变化有关（症状出现至少6个月，最近3个月符合标准）便秘为主的肠易激综合征：Bristol1型和2型超过1/4（25%），Bristol6型和7型少于1/4（25%）。FC功能性便秘的诊断标准1.必须包含下列中的2条及以上a.超过1/4的排便存在紧张b.块状或硬便（bsfs1-2）超过1/4c.感觉不完全排空超过1/4d.感觉功能性肛门直肠梗阻/障碍超过1/4e.手工帮助排便超过1/4（例如，手指帮助排便，盆底支撑）f.自发性排便每周少于3次2.没有使用泻药情况下罕见有稀便3.达不到肠易激综合征的诊断标准（症状出现至少6个月，最近3个月符合标准）FDD功能性排便障碍的诊断标准•1.病人必须满足功能性便秘和/或肠易激综合征便秘的诊断标准•2.在反复尝试排便，必须存在排便功能受损，被以下3个中2个检查证实：•a.球囊排出试验异常•b.肛门直肠测压或肌电图提示肛门直肠功能异常•c.直肠排便造影术FDD患者子类别F3A和F3BF3A.排便动力不足的诊断标准肛门直肠测压术提示推进力不足与测压，有或无肛门括约肌/盆底肌肉不恰当收缩（症状出现至少6个月，最近3个月符合标准）F3B.排便协同失调的诊断标准肌电图提示不适当的盆底肌肉收缩，或肛门直肠测压术提示排便过程中有足够的推进动力（这些标准是由年龄和性别定义的技术的适当的正常值）FC根据病理生理机制不同可分为三类：功能性排便障碍、结肠慢传输（SCT）、结肠正常传输（NCT）。直肠排空障碍可能源于直肠推进力缺乏或肛管松驰障碍（松驰不足、矛盾运动、不协调排便），均可造成直肠敏感性下降、盆底结构异常（会阴下降过度、脱肛、肠套叠等）或结肠动力异常。考虑到方便性、费用、安全性、诊断的敏感性与特异性，球囊排出试验为首选。在非对照试验中，其敏感性、特异性为87.5%、89%，阳性预测值、阴性预测值为64%、97%。测试结果阴性者存在排便异常可能性很小。异常结果应详查肛门直肠功能。肛门直肠测压是最有用方法。松驰不足、矛盾运动均可测出。两者的共同缺点是肛管中始终置管，排便功能可能与日常不同。若上述检查不能解释症状或存在矛盾，就需要行排便造影术。后者包括电视透视检查、MR排便造影术。以上3种检查有助于明确排便异常的原因，但其结果的解读必须结合患者症状，才能做出治疗决策。测定结肠传输时间，使用不透X线标记物的放射检查、摄入铟标记的胶囊后结肠闪烁扫描、无线传输动力胶囊。第1种方法最常用，无线胶囊虽然昂贵，但与放射检测有很好的相关性，可以区分SCT、NCT，且无放射性。在决定SCT患者是否行结肠切除手术时至关重要。89.5%符合IBS-C的患者也符合FC，43.8%符合FC的患者也符合IBS-C。1/3以上患者在12个月的随访过程中会改变诊断。如有报警症状，结肠镜检查最为必要。如果IBS-C或FC患者病情稳定，无报警症状，则无需随访监测。如果症状加重、排便次数改变或对治疗反应改变，没有其他合理解释，应开始查找原因。便秘患者可能存在肛门直肠功能障碍或结肠运动异常，需要进一步特殊检查。FC中14.9%～52.9%可能存在不协调排便。强烈提示该异常的体征是肛门矛盾收缩，做直肠指检时嘱患者做排便动作，有经验的医生可以感觉到。若有此体征，则进行球囊排出试验，如异常进行直肠测压试验。如以上两项均异常，应进行排便透视或MR检查。一些症状可能与结肠慢传输SCT有关，如便次少、幼年期便秘、通便药依赖等。但只有大便干硬（Bristol3）具有预测价值（敏感性85%，特异性82%）。目前，对治疗无效者，尤其是球囊排出试验、直肠测压已排除直肠肛门不协调者，必须测定结肠传输时间延长CTT。治疗篇1.治疗依从性：患者的依从性是各种专业治疗的基础。不仅是指药物，而且包括饮食及生活方式的改变。建立良好的医患互信关系至关重要。此外，护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用。2.有氧运动：规律的有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道在IBS中改善症状与大便性状，还能改善引起IBS的焦虑、抑郁。中度规律的运动无临床限制，但最佳强度及维持时间仍需设计。对FC及IBS-C患者推荐进行规律的有氧运动。3.液体摄入：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。4.膳食纤维：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为25g～30g/日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善IBS腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。5.饮食疗法：将近2/3的IBS患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与IBS的腹痛腹胀症状有关。由食物吸收不良理论外推，现有人提倡IBS患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（FODMAP饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。目前认为，无麦胶饮食或FODMAP饮食可能改善IBS的腹痛、腹胀症状，但对便秘无效。6.纤维素添加剂：是一类复杂的不消化的碳水化合物，到达结肠时不分解形成粪块，部分可被微生物分解产气。可加快结肠传输，改善pH值及微生态、通透性及炎症。对其效果，目前的荟萃分析很难得出一致结论。一般认为可改善便秘（尤其是可溶性纤维）。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能。目前，纤维素添加剂常规用于一线治疗便秘，可溶性纤维的依据更充分。需要治疗6周以上才能评估其效果。临床使用中不仅要关注疗效，也要关注其耐受性，建议逐步增加其用量。7.渗透性通便药：多数研究表明该类药物可改善便秘及便质，但难缓解腹痛、腹胀症状。常见副作用为腹痛、腹胀、腹泻。安全性高，可用于老年、孕妇、哺乳者及肝肾功能衰竭者。聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖，故后者不推荐用于IBS-C患者。目前是治疗FC的一线用药，但对IBS-C作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首选药物。8.刺激性通便药：包括二苯甲烷类（酚肽、比沙可）及蒽醌类（番泻叶、芦荟），通过促进结肠内水电解质分泌起效。对照研究证实在改善便秘方面有效。副作用较常见，老年人、心衰、使用利尿剂及激素者慎用。对腹痛、腹胀症状无改善，甚至可能加重，因此也限用于IBS-C。安全性次于渗透性通便药。9.益生菌：根据相关系统综述，益生菌在改善IBS相关症状方面作用尚不肯定，对FC的研究更不足。该类药物虽然无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法推荐其在IBS-C及FC中的使用。10.抗生素：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收，专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的IBS患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有潜在的治疗IBS-C价值。对FC的作用尚无研究。与安慰剂相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS-C，但可能会减轻腹痛腹胀症状。11.解痉剂：由于平滑肌收缩与IBS症状有关（腹痛），因此解痉剂被经验性用于IBS。共分3类：钙通道阻滞剂（奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善IBS症状方面优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。12.薄荷油：有解痉特性并减弱内脏高敏感性从而缓解疼痛。有系统综述显示其对IBS腹痛的效果优于安慰剂，但不同研究之间异质性大。如同解痉剂，对便秘无效。标准剂量时无明显副作用。可用于IBS患者腹痛腹胀，且安全性高。13.普卢卡必利：系高选择性5-HT4受体激动剂，可促进肠道蠕动及分泌。临床试验及相关系统综述表明，该药可改善便秘症状、大便性状，并提高生活质量。对老年顽固性便秘也有作用，在假性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值。因其具有高度特异性，因此心脏安全性好。该药可有效治疗其他药物无效的FC，也能改善腹痛腹胀症状。用于老年顽固性便秘时建议使用半量。14.利那洛肽：是鸟苷酸环化酶激动剂，使细胞内cGMP升高，肠道运动、分泌增加，提高内脏痛阈。对FC、IBS-C患者均可显著改善便秘及相关腹痛腹胀症状，并且各研究间同质性高。唯一副作用是腹泻。目前推荐用于膳食纤维及通便药无效的伴有腹部症状的便秘患者。15.芦比前列酮：系前列腺素衍生的Ⅱ型氯通道激动剂，可促进肠粘膜分泌及肠传输，对内脏敏感性无影响。已证实该药可改善便秘症状，临床试验显示对IBS腹痛有效。主要副作用为腹泻、恶心，肾衰患者不需要调整剂量，FDA推荐肝功能B、C级减量，孕妇禁用。16.肛门直肠生物反馈治疗（BFB）：BFB是一种对不协同性排便患者的再训练方法。对患者肛门、直肠生理运动进行监测，再将结果反馈给患者，训练其正确的方式。有研究比较BFB与假BFB、标准疗法、通便药与安定的疗效，发现在改善便秘方面BFB不同程度优于以上方法。有一项研究表明BFB对腹痛效果优于通便药，没有BFB对腹胀疗效的研究。尽管BFB没有副作用的报道，但遵从指导与完整训练是成功的关键。对便秘或盆底不协调的患者，BFB是一项可供选择的技术。17.抗抑郁药：按照作用机制分3类，分别叙述。三环类（TACs）：如：阿米替林。调节中枢神经系统痛觉。具有改善IBS患者腹痛、腹胀及大便性