人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案一、髋关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。1.临床表现人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。早期急性感染的症状多出现于术后3，4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40〜500mm/h，甚至100mm/h。人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。影像学检査：人工关节早期急性感染X线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。2.实验室检查对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。诊断人工关节感染的程序可确定如下：1.病史(发热、疼痛)。2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。4关节穿刺(革兰染色、细菌培养、细胞计数)如为阳性则行手术处理，如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌，或行关节翻修术。3.治疗人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗,治疗方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间。1.单纯抗生素治疗经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚期、身体差以及不愿意接受手术治疗的患者单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果较差。2.切开清创引流适用于早期感染患者,一般不超过24〜48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感染者（感染时间超过4周）。手术后急性感染者可由原手术切口进人。如为血源性感染者则可用后外侧切口，不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位,如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗。清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼杯，安装灌注负压引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲洗5〜7天，并静脉滴注抗生素6周。本方法的关键在于早期彻底清创，发现感染后越早手术效果越好。4周以内的感染清除成功率在70%。非骨水泥型人工关节置换较难清除。可以在尚未骨长入固定前将假体拔除，二期再置换。3，关节切除成形术适用于年老体弱不能耐受大手术，既使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者；同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者；重建术后又发生感染者，以及预期寿命不长者等。关节切除成形术在去除髋假体后，即不重新植入假体。将股骨颈切除至小粗隆处，在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链。也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。术后用抗生素溶液灌注冲洗5〜7天并静脉滴注抗生素6周。关节成形术对感染的控制率在95%左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短缩，行走时跛行，但髋部伸屈功能活动尚好。4.一期假体去除，清创后再置换一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。应无严重骨缺损，不需植骨。术中用抗生素骨水泥固定，术后静脉灌注抗生素6周。一期再置换的一般成功率在70%〜80%，略低于二期再置换术。5.二期假体去除清创后再植术是目前治疗假体感染最常用的方法，彻底清创清除坏死物质和异物后，然后全身应用敏感抗生素6周，在感染控制的基础上，再次植人假体。凡不适用一期再置换术者，均可应用二期再置换。二期再置换术中去除人工关节，彻底淸除病灶的手术方法与一期再置换术相同。在旷置期间，应控制空腔感染及保持空腔间隙，可在髋臼内植入带抗生素骨水泥，在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链珠。也可以用带抗生素骨水泥制成的模拟股骨头抦，以保持空腔间隙。术后静脉滴注抗生素6周。依据患者情况，如血沉正常，关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换。不论是一期还是二期置换术，再次使用骨水泥植入假体时，应在骨水泥中加入抗生素，如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。每袋骨水泥粉剂(20g)加人第二代头孢1.2〜1.8g或万古霉素0.5〜0.7g。无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。术后进行持续灌注负压吸引。4.预防措施人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。1、手术区域备皮问题（1）备皮的方法：术前采用脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤清洁，降低切口感染率。（2）备皮的时间：术前30分钟备皮，尽量接近手术的时间。（3）清洁皮肤：术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤2、住院时间缩短术前住院天数，降低感染的几率，预防手术部位感染。3、氧分压和手术部位感染手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。4、体温和手术部位的感染预防病人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态。所有感染病灶均应及时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、脚癣等。仔细检查手术区域，对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作的选择。5、病人术前准备对长期吸烟的病人，手术前30天开始戒烟，糖尿病适当控制血糖，使空腹血糖达到11.2mmol/L以下。6、合适的消毒剂进行皮肤消毒用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒，范围要足够大。足够大的目标是超过切口，而且在必要时保证新的手术切口或引流需要。7、外科预防用药（1）正确选择抗生素手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。（2）正确的使用时间在术前半小时到1个小时之内给药，使得切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，如果手术超过了3个小时，术中应再追加一次。8、人工关节置换术的无菌原则1.所有手术人员均常规刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上10cm，穿背遮盖式手术衣，戴双层手套。2.铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。3.使用皮肤保护膜，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤。4.正确使用置换器械，手术中尽量达到无接触技术。5.规范手术技术，术中轻柔操作，减少组织创伤,尽量缩短手术时间，彻底止血防止术后血肿形成，术者使用双层手套.术中不断冲洗伤口，用脉冲冲洗器效果更佳，彻底止血，严密缝合，尽量缩短手术时间，术后置负压引流管。6.手术室严格管理，减少人员流动，采用百级层流手术室。7.不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。9、:术后预防术后注意体位护理，防止发生褥疮，预防血肿形成，对迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流；如伤口愈合不良，持续渗液者，应警惕有否感染的可能，必要时也需切开引流；防止血源途径感染，对术后任何部位的感染，都应及时处理。二、神经损伤全髋关节置换术引起的神经损伤较少见，神经损伤多由手术操作不当所致，具体机制有：①直接损伤，如电凝灼伤，骨水泥的热烧伤；②压迫损伤，如局部血肿挤压；③牵拉损伤。1.坐骨神经和腓总神经损伤在人工髋关节置换中造成坐骨神经和腓总神经损伤的因素依次是：①牵拉损伤；②直接损伤;③血肿形成和术后髋脱位。（1）在髋关节脱位过程中，如股骨周围软组织松解不够，股骨颈尚未暴露，暴力牵拉，旋转股骨近端；髋臼边缘的骨赘没切除，阻碍脱位，骨赘较大，关节内粘连，或髋臼内突畸形等，造成髋关节活动受限，在这些情况下强行脱位，均可引起骨折。(2)在股骨髓腔准备和股骨假体抦插入过程中，如髓腔锉或假体较大时易引起股骨骨折，特别是生物型固定的假体和返修术的患者，更易发生，这类大多从股骨颈残端向股骨近端延伸呈裂隙状，插入股骨的髄腔锉或髄腔钻及股骨假体柄置人呈内翻位，可穿透骨外后侧骨皮质。2.处理:术中一且发生骨折，应扩大手术野，暴露骨折部位，确认骨折类型和程度，并采用相应的措施处理：①近端假体周围骨折,若为无移位的裂隙骨折，稳定性好，不用特殊处理,卧床休息即可，病人可早期下地，扶拐不负重活动，8〜12周多自行愈合：对不稳定的近端假体周围骨折，可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后，仍用标准柄长的柄体或改用长柄假体。如果使用骨水泥固定假体，注意防止骨水泥挤入骨折间隙，以免影响骨折愈合I②远端假体周围骨折，则应采用长柄柄体，结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固定，形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折，搡作简便，效果好；③对髓腔准备过程中骨皮质穿透者，在骨水泥填塞，假体柄置入之前先用一骨片填塞骨缺损孔隙;如在假体骨水泥固定之后，伤口闭合之前发现,应去除髓外所有的骨水泥，以防由此引起假体松动和疼痛，有皮质穿透的病例，负重时间应推迟至术后6〜12周；④对假体远处骨折，可采用钢板、螺钉内固定，为防止近端应力集中，近端可改用金属环或钢丝捆绑。3.预防:①对髋关节周围的软组织要彻底松解，关于脱位严禁在股骨颈尚未暴露时,强行牵拉，扭转股骨近端；在作髋关节后脱位时，可部分切断阔筋膜张肌，臀大肌止点和臀中肌后缘的紧张部；髋臼边缘的骨赘必须切除，如骨赘较大，或关节活动度较小，或髋臼内突畸形的病人，可先截断股骨颈，再取出股骨头；②假体长度要合适，不能太长；③股骨柄假体置入位置要正确，切勿在内外翻位插入；④先由小而大的插入试模，满意后再置入假体；⑤脱位复位时术者与助手的动作协调一致，不能强扭患肢远端复位。(二)术后股骨骨折晚期股骨干骨折,可发生在术后数月或数年内。1.原因①术后肢体活动量增多所致应力增髙；②高速损伤；③废用性骨质疏松:④手术所致骨皮质缺损：⑤广泛的异位骨化2.治疗(1)牵引治疗：对生物固定型，远端假体周围骨折，对假体稳定性影响不大，可进行牵引治疗。假体远处骨折一般也可采用牵引治疗。(2)切开复位内固定：对假体远处骨折必要时施行此法治疗。(3)分期治疗：对术后假体周围骨折可分期治疗，先行牵引使骨折愈合后，进一步检查假体有无松动，如有再行假体翻修术。3.预防①手术操作要严格按照要求进行，防止任何可造成骨缺损的操作；②术后肢体活动量一定要限制，防止应力性骨折；③避免任何的高速外伤；④预防废用性骨质疏松。九、下肢深静脉血栓形成深静脉血栓是人工髋关节置换术后严重的并发症之一1.原因:下肢静脉血栓形成的因素：