儿童常见骨折与畸形

儿童常见骨折及畸形沭阳县人民医院小儿骨科•儿童骨的哈氏孔较大，较成人骨孔隙多，哈氏管占骨皮质比例大，骨强度小。骨胶原排列不规则，内外环状骨板发育不完善。儿童易骨折儿童骨折的特点•儿童骨胶原含量多，骨质韧度大，可发生青枝骨折、翘棱骨折，较少粉碎骨折；•儿童骨膜厚坚韧，可发生骨膜下骨折；•骺生长板的强度比腱韧带弱2－5倍，易发生骨骺损伤而韧带损伤或脱位少。•小儿骨骼的解剖学、生物力学和生理学均与成人有很大的区别。故小儿骨折的类型、诊断和治疗方法也与成人有很大差别。解剖学差异含有生长软骨，外伤后易导致生长板的损伤；骨外膜厚而有力；出现骨痂快并且较成人多；生物力学小儿骨骼较成人骨骼柔韧度大，更能耐受变形的外力特殊的骨折类型竹节状骨折青枝骨折儿童骨折修复的特点•A儿童处于生长发育期,骨折愈合快,临床少见骨不愈合；•B再塑形能力强,年龄越小,骨折越靠近干骺端,塑形越强；•C塑形能力强可纠正成角,也可导致生长发育畸形。•D儿童骨折后6－8月内,因骨折刺激修复会出现过度生长。锁骨骨折婴幼儿多为青肢骨折，年长儿可为完全骨折。新生儿产伤、间接暴力可致骨折。常发生于锁骨中外三分之一。局部肿胀触痛，患肢制动。放射诊断。新生儿、婴幼儿可不固定或患肢悬吊。较大儿或有移位者八字绷带固定。一年塑形。切开固定可致不愈合。骨折移位严重，危及皮肤，需复位，外固定。血管、神经损伤，开放性则手术，1/3管状钢板或重建钢板。锁骨骨折锁骨骨折肱骨骨折占儿童骨折2~5﹪。产伤或直接暴力。局部肿痛反常活动、患肢制动。X线片可诊断。肱骨近端干骺端骨折可牵引后石膏固定；肱骨中段骨折可采用弹性髓内钉固定；青肢骨折可用超肩石膏托固定或皮牵引；下1/3骨折可合并桡神经损伤。肱骨近端骨折肱骨骨折肱骨骨折肱骨骨折经牵引后骨痂形成肱骨中下段骨折，呈螺旋形，对线满意，行皮牵引治疗三周后出现明显骨膜反应，骨痂生长，继续牵引肱骨中下段骨折，无桡神经损伤症状，予以悬吊皮牵引一周后复查位置满意三周骨痂生长较丰富，力线满意肱骨干骨折骨折位于中下段，可采用克氏针固定骨折位于中下段，可采用克氏针固定概况•肱骨髁上骨折是儿童肘部常见的骨折，在儿童所有骨折中大约占16％。•原因高处摔下时前臂外展，肘关节过伸的患儿更易发生，与肘部韧带、关节囊松弛有一定的关系。暴力较大的常伴有前臂骨折，如滑旱冰的患儿常致同侧尺桡骨远端骨折。5－6岁为高发年龄，非优势手比例略高。•分型(1)伸直型95%,易损伤肱动脉和正中神经(2)屈曲型5%•最常用的分型方法是Gartland分类Ⅰ型：无移位；II型：有移位，但侧位片后侧骨皮质仍与近端相接；Ⅲ型：完全移位。•治疗Ⅰ型骨折需屈肘，前臂中立石膏固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折需复位，克氏针固定加石膏保护。对Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折采用闭合复位经皮穿针已成为一种标准的治疗方法。经皮穿克氏针固定技术该技术须有大量的临床整复实践和良好的C－臂透视机。牵拉固定•患儿，男3岁时摔伤致右肱骨髁上骨折伴桡骨远端骨折病例闭合复位“盲法”穿针固定2年随访时肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折复位时避免有尺侧成角，减少肘内翻发生率肘内、外翻肱骨髁上骨折手术治疗肘内翻手术治疗肘内翻手术治疗肘内翻肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨外髁骨折1发生率:占肘部骨折的13%~18%,为Saltr-HarrisIV型骨骺骨折,3~14岁多见。2分型Milch一型：骨折线过肱骨小头-滑车沟，较少见；二型：骨折线过滑车顶部，常见治疗：无移位：屈肘90°，前臂旋后石膏固定或经皮克氏针固定移位：超过2-3mm，切开复位固定肱骨外髁骨折病例-12月后拆除内固定肱骨外髁骨折孔祥运，男5岁，左肱骨外髁肱骨外髁骨折孔祥运，术后肱骨外髁骨折孔祥运，术后6月•并发证：肘外翻（晚发性尺神经麻痹），延迟愈合，不愈合，骨骺早闭。肱骨外髁骨折保守2周后移位保守2周后移位肱骨外髁骨折保守治疗一周移位肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折2个月后仍未愈合切开复位固定骨折时移位不明显石膏固定肱骨外髁骨折保守治疗失败肱骨内上髁骨折•占儿童肘部骨折10﹪，7－15岁常见，50﹪合并肘关节脱位,为外翻应力与指屈肌和旋后肌牵拉所致。•肘内侧肿,局部触痛,肘后三角破坏,外观肘外翻,肘关节正位片显示Shenton线不连续。•Ⅰ、Ⅱ型损伤屈肘90°旋前位石膏固定4周，Ⅲ、Ⅳ型损伤需切开复位内固定。•并发症：尺神经损伤和肘关节活动受限。肱骨内上髁骨折肱骨内上髁骨折肱骨内上髁骨折•全骺分离多见于3岁以内的儿童，肱桡关系正常，肘后三角正常。骨折移位方向是向内侧移位。•桡骨和肱骨小头对位正常，而尺骨与肱骨关节有明显移位的，要想到肱骨远端骺分离。•漏诊后易导致肱骨远端畸形肱骨远端全骨骺分离20月龄，摔伤右肘部肿胀疑是外髁骨折，但肱桡关系正常，肱骨小头移位明显，肘关节轻度脱位，诊断为肱骨远端骨骺骨折肱骨远端全骨骺分离采用闭合复位恢复骨折对位关系肱骨远端全骨骺分离肱骨小头仅注意到右桡骨骨折，遗漏肱骨远端有移位肱骨远端全骨骺分离两周后复查发现肱骨远端有骨痂生长，尺偏畸形明显两月后骨折愈合残留肘内翻畸形两年后行肘内翻矫形术桡骨颈骨折占儿童肘部骨折4.5－10﹪，为干骺端骨折或Ⅳ型骨骺损伤。4－14岁多见。骨折近端常向外或向后移位。肘关节屈曲，肘外侧肿，桡骨头处压痛，前臂旋转时疼痛加剧。倾斜角小于15°中和位石膏固定。10岁以下倾斜角30°可矫正。倾斜角30°以上手术。手法复位，克氏针撬拨，切开复位，Metaiseau法。桡骨颈骨折桡骨颈骨折并发症：前臂旋转障碍骨骺早闭骨折不愈合桡骨头坏死桡神经损伤桡骨颈骨折病例1桡骨颈骨折病例1桡骨颈骨折病例1桡骨颈骨折病例2桡骨颈骨折病例2孟氏（Monteggia）骨折1定义：将尺骨上1/3骨折伴桡骨头脱位称为Monteggia骨折2发生：肘部骨折2%，7~10岁影像学评估•标准的前臂正侧位片•正常情况下桡骨纵轴延长线始终通过肱骨小头分型Bado(1968年)将孟氏骨折分为四型Ⅰ型（前脱位）约占70％桡骨头向前脱位Ⅱ型（后脱位）约占6％桡骨头向后脱位或后外侧脱位Ⅲ型（外侧脱位）约占23％Ⅳ型（前脱位伴桡骨干骨折）约占1％尺桡骨干骨折治疗原则矫正尺骨畸形复位桡骨头合理固定防止移位•前三后三：前三周定期复查观察桡骨头有无脱位拆除石膏后三月观察桡骨头位置情况。手法复位恢复尺骨力线石膏固定•移位明显者、伴有神经损伤者及保守治疗无法复位者或再脱位者采用手术治疗。尺骨骨折复位弹性髓内钉固定漏诊后导致陈旧性孟氏骨折病例-1外伤后8月采用尺骨截骨，向后成角，桡骨头稳定。是否行环状韧带重建尚存在争议。病例-2尺骨截骨有限延长钢板固定，桡骨头复位病例-3陈旧性孟氏骨折病例-3陈旧性孟氏骨折病例-3陈旧性孟氏骨折•儿童前臂骨折较常见，常是尺桡骨双骨折。前臂远端骨折最常见，常包括干骺端部分且往往累及尺桡双骨。骨干骨折常见于10-12岁女孩与12-14岁男孩。尺桡骨骨折青枝骨折完全骨折治疗•部分为青枝骨折，有部分为完全骨折。青枝骨折可以手法复位纠正力线后用塑型良好的石膏固定。•年龄越大越需要切开复位，对于骨骼接近成熟的患儿来说，精确的复位是非常需要的，以免发生畸形愈合以及影响前臂旋转功能。尺桡骨骨折可接受的成角范围问题2～10岁≥11岁前后成角≤20°≤10°旋转不良无旋转无旋转闭合复位石膏固定力线恢复，位置满意对石膏技术要求高，塑形良好，能减少再移位对骨折部的石膏进行加压良好塑形以免双骨交叉愈合石膏较松，塑形不满意，屈肘角度小，逐步成角畸形两周后四周后尺桡骨远端骨折可闭合复位克氏针固定对于完全骨折根据骨折位置、年龄选择不同的固定技术桡骨远端骨折，骨折线远离骨骺线3cm以上，考虑重建钢板固定尺桡骨干骨折，采用髓内针固定•桡骨下端骨骺分离：一般诊断不难，少数移位轻微的骨折正位X片无异常发现，侧位片可见到骨折。桡骨下端骨骺分离桡骨下端骨骺分离采用闭合复位克氏针固定，恢复骨折对位畸形愈合•对于5岁以下儿童，几乎任何成角畸形均可的得到塑形。对于大儿童和青少年，大于10°的成角畸形可导致前臂旋转受限。7岁，男，尺桡骨骨折3月后残留约35°成角，前臂旋转明显受限截骨矫正髓内钉固定股骨骨折股骨骨折股骨干骨折属常见骨折,占骨折10－15﹪,直接或间接暴力导致。中1/3骨折多见。患肢肿胀、畸形、反常活动,局部骨擦感。可有合并损伤。3岁以下垂直悬吊牵引,纠正下肢力线。大于3岁,骨牵引、石膏固定或切开复位内固定。并发症：下肢不等长,畸形愈合,合并损伤,失血性休克,不愈合或延迟愈合,再骨折。股骨干骨折股骨干骨折2岁以下20°内外翻成角、30°前后成角，5岁以下15°内外翻成角、20°前后成角、2公分以内的短缩，10岁以内10°内外翻成角、15°前后成角。1.5cm短缩均可接受。股骨骨折股骨骨折股骨骨折股骨骨折2岁患儿右侧股骨干骨折，采用双下肢皮牵引治疗股骨骨折股骨骨折股骨骨折股骨骨折股骨骨折股骨骨折胫腓骨骨折属儿童常见骨折,占骨折15﹪,50﹪发生于胫骨下1/3,9﹪是开放骨折。畸形外观，局部肿痛，X线诊断。石膏固定，骨牵引，切开复位内固定治疗。胫腓骨骨干骨折塑形能力差。并发症：骨筋膜室综合征，血管损伤，畸形愈合、延迟愈合或不愈合，下肢不等长。小于8岁内外翻小于5－10°，前后成角小于5—10°.大于8岁内外翻小于5°，向前成角小于5°，不能向后成角。胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足Ponseti治疗Well-moldedcasts(x5)12345先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足23h/day:3monthsNight/naps:4years发育性髋关节发育不良发育性髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehip，DDH）是一种连续性的髋关节畸形，治疗发育性髋关节脱位的最主要目的是获得稳定的头臼同心圆复位。可通过髋关节的闭合复位、切开复位及股骨截骨术达到治疗目的，促进头臼正常发育。但在一些行走后的幼儿DDH，仅靠以上方法达到复位后，髋臼仍可能发生发育不良或者有半脱位的倾向，后期需行骨盆截骨以有效地增加髋臼对股骨头的覆盖,从而减少或延缓成年后退行性关节病。髋关节脱位可分为两大型。单纯型髋臼发育不良型髋关节半脱位髋关节脱位畸形型发育性髋关节发育不良髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，早起常无症状，生后有很高的比例呈现髋关节不稳定，X线常以髋臼指数增大为特征，有的随生长发育而逐渐稳定，有的采用适当的髋关节外展位而随即自愈，但是也有少数病例持续存在着髋臼发育不良的改变，年长后出现症状，尚需进行手术治疗。发育性髋关节发育不良髋关节半脱位：该型股骨头及髋臼发育差，股骨头向外轻度移位，未完全脱出髋臼，髋臼指数增大。它既不是髋关节发育不良导致的结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而是一个独立的类型，可以长期存在下去。关节造影观察手术中发现，在髋臼的外方形成一个膜样隔膜而限制其完全复位。发育性髋关节发育不良髋关节脱位：是指髋关节完全脱位，为最常见的一型，股骨头已完全脱出髋臼，向外上、后方移位，盂唇嵌于髋臼与股骨头之间。该型根据股骨头脱位的高低分为三度。Ⅰ度：股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平。Ⅱ度：股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘部分。Ⅲ度：股骨头位于髂骨翼部分。发育性髋关节发育不良脱位的分度标志着脱位的高低，对手术前牵引方法的选择，治疗后合并症的发生以及预后均有直接关系。畸形型：均为双侧髋关节脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，双足呈极度外旋位，为先天性关节挛缩症。有合并并指、缺指、拇内收畸形。该型治疗困难，疗效不佳，均需手术治疗。发育性髋关节发育不良截骨方法年龄手术指征Salter截骨1.5～6岁髋关节同心圆复位，髋臼指数10~15°Pemberton髋臼成形1.5～10岁髋臼指数10~15°，股骨头小，髋臼相对大转盘式或Steel截骨髋臼发育成熟遗留的髋臼发育不良并有症状，而髋关节匹配造架术或Chiari截骨青少年髋关节不匹配有症状，又不能做其他截骨手