社区中老年人健康管理

国家基本公共卫生服务规范（第三版）老年人健康管理服务规范解读上河街街道社区卫生服务中心培训须知一、不折不扣为原则二、培训口径一致性为原则三、保持工作延续性为原则四、尽量不增加基层工作量为原则五、以既往不咎为原则主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明老年人健康管理服务规范第三版修订说明1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。老年人健康管理服务规范解读新规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。“常住居民”概念：辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民。乐山市市中区xxx乡镇xxx村老年人花名册年度编号姓名性别年龄出生日期身份证号电话号码家庭住址是否高血压是否糖尿病是否体检是否签约备注二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1.“老年人已在外单位做了体检，不愿意在机构再次体检，复印并记录外单位体检报告，能否算完成了健康管理？”（内容完整）2.“通知体检老年人不愿意来（不愿意抽血等），如何体现规范性”（相关痕迹资料佐证）（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。1.“老年人生活自理能力评估表”2.采集“健康风险、功能、心理、疾病既往史状况信息”，维护和发展老年人功能老年人生活自理能力评估表说明：体检中重视评估表信息采集与评估问题：“老年人生活自理能力评估表无被评估人姓名及评估时间？”（可以增加）老年人认知功能评估老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□说明：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态评估老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量标准方法（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。说明：“尿素氮”更改为“血尿素”（尿素氮≠血尿素，尿素分子中含有两个氮原子,因此1mmol/L尿素＝2mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐用尿素mmol/L表示浓度，但国内仍习惯用尿素氮表示，卫生部医政司1997年颁布的《全国临床检验操作规程》中明确要求“不论在临床检验报告中,还是在质量控制工作中一律使用尿素,不再使用尿素氮一词”）（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.询问生活方式和健康状况：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食；所患疾病；治疗情况；目前用药情况。2.进行体格检查：询问慢性疾病常见症状；健康状态自评；生活自理能力评估；测量身高、体重、血压等；口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。3.辅助检查：检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部B超。新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方式；疫苗接种；骨质疏松预防；预防意外伤害。3.告知下次健康管理服务时间四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。调整说明：1.“考核指标”更改为“工作目标”。2.接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。居民健康体检表更新说明新增调整项目内容1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位本表用于本表用于老年人、高血压、老年人、高血压、22型糖尿病和严重精神障碍患型糖尿病和严重精神障碍患者者等的年度健康检查等的年度健康检查一般居民的健康检查可参考使用一般居民的健康检查可参考使用肺结核患者、孕产妇和肺结核患者、孕产妇和00--66岁儿童无须填写该表岁儿童无须填写该表表中带有表中带有**号的项目，在为一般居民建立健康档号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行执行对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格服务规范要求做完相关检查并记录的表格一般状况一般状况体质指数（体质指数（BMIBMI））＝体重（＝体重（kgkg））//身高的平方（身高的平方（mm22））腰围：腰围：指肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹指肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径部周径老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估：6565岁及以上岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件服务规范附件一般状况一般状况老年人认知功能粗筛方法老年人认知功能粗筛方法告诉被检查者告诉被检查者““我将要说三件物品的名称（如铅我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复笔、卡车、书），请您立刻重复””。过。过11分钟后分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或请其再次重复。如被检查者无法立即重复或11分分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行进一步行““简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表””检查检查老年人情感状态粗筛方法老年人情感状态粗筛方法询问被检查者询问被检查者““你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗””或或““你的情绪怎么样你的情绪怎么样””。如回答。如回答““是是””或或““我想不我想不是十分好是十分好””，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行““老年抑老年抑郁量表郁量表””检查检查生活方式生活方式体育锻炼：体育锻炼：指指主动锻炼主动锻炼，即有意识地为强体，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式具体锻炼方式吸烟情况：吸烟情况：““从不吸烟者从不吸烟者””不必填写不必填写““日吸日吸烟量烟量””、、““开始吸烟年龄开始吸烟年龄””、、““戒烟年龄戒烟年龄””等，等，已戒烟者填写戒烟前相关情况已戒烟者填写戒烟前相关情况生活方式生活方式饮酒情况：饮酒情况：““从不饮酒者从不饮酒者””不必填写其他有关饮不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，““日饮酒量日饮酒量””折合成白酒量。折合成白酒量。（啤酒（啤酒/10=/10=白酒白酒量，量，红酒红酒/4=/4=白酒量白酒量，黄酒，黄酒/5=/5=白酒量）白酒量）职业暴露情况：职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详毒物、射线名或填不详职业病危险因素接触史：职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详因素、化学物质的名称或填不详脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用填写采用对数视力表对数视力表测量后的具体数值测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量用眼镜测量矫正视力矫正视力听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语““你叫什么名你叫什么名字字””（注意检查时检查者的脸应在被检查者视（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况线之外），判断被检查者听力状况运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：““两手两手摸后脑勺摸后脑勺””、、““捡起这支笔捡起这支笔””、、““从椅子上站从椅子上站起，走几步，转身，坐下。起，走几步，转身，坐下。””判断被检查者运判断被检查者运动功能动功能查体查体如有异常请在横线上具体说明如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者压或糖尿病患者眼底眼底**：：如果有异常，具体描述异常结果如果有异常，具体描述异常结果足背动脉搏动足背动脉搏动**：糖尿病患者必须进行此项检查：糖尿病患者必须进行此项检查乳腺乳腺**：：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块妇科妇科**：：外阴外阴…………阴道阴道…………宫颈宫颈…………宫体宫体…………附件附件…………辅助检查辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。选择地开展。老年人，高血压、老年人，高血压、22型糖尿病和严型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项重精神障