芬太尼的镇痛作用

芬太尼的镇痛作用1960年芬太尼人工合成；起效快、副作用小、剂型多、使用方便；是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；是复合全麻的重要组成部分，心血管手术多用；是各类镇痛方法较理想的镇痛药物；现已作为吗啡的替代品广泛用于临床芬太尼属于合成类阿片药物，受体占据比例与镇痛、麻醉作用、以及不良反应关系极为密切芬太尼对u、k、δ受体有高度选择性，u受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统,有u1受体、u2受体。u1受体---主要作用是镇痛、镇静和心率减慢u2受体---主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性k受体---位于脊髓水平和大脑皮质主要作用是轻度镇痛、镇静作用和呼吸抑制δ受体---有轻度镇痛、呼吸抑制作用芬太尼主要作用u1受体药物直接作用脊髓前角神经结合的高密度阿片受体；阿片受体作用机理药物作用一级传入神经处阿片受体，可作用于外周神经；全身给药通过中枢神经系统一系列“负反馈”完成，产生镇痛。原因是:不同剂量产生不同作用血药浓度4-8ng/ml用于大手术麻醉2-5ng/ml用于小手术麻醉＜2ng/ml能恢复自主呼吸1-2ng/ml镇静/镇痛芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床芬太尼有独特的药代动力学和药效动力学组织/血分配系数大---组织摄取和贮存芬太尼快→起效快与u1受体亲和力极高---效价为吗啡的100-180倍，哌替啶的550-1000倍与u2等受体占据少------副作用产生相应减少有特异的拮抗剂------纳洛酮镇痛效价高，镇痛作用强芬太尼是麻醉/镇痛的理想药物不同剂量产生不同作用起效较快阿片类药物的副作用相对少(u1受体)与其他药物配伍灵活适合临床各种手术麻醉/术后镇痛芬太尼在镇痛中的应用术后硬膜外镇痛选用芬太尼的优点:起效快、作用时间较短；作用峰值约为20分钟，易于调整用药量；副作用（尿潴留、骚痒、呼吸抑制）少；芬太尼单用在硬膜外腔有节段性；与局麻药混合应用，效果更好没有天花板效应(随剂量增加而作用增强);1.持续法----0.001%芬太尼（10ug/ml）5-10ml/次负荷剂量，继之4-12ml/h----0.001%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因（100ml药液中芬太尼1mg）5-10ml/次负荷剂量，继之3-5ml/h(效果更好)硬膜外镇痛配方：2.持续+PCA法---0.0005-000.1%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因,5-10ml/次负荷剂量；背景剂量0-5ml/h；单次剂量2-4ml/次；锁定时间20分钟.术后静脉镇痛（PCIA）皮下镇痛（PCSA）1.两方法均可克服芬太尼作用时间较短，而且可防止延迟性呼吸抑制2.配方：PCIA----0.001%芬太尼，负荷剂量5ml，背景剂量0-0.5m/lhr，单次剂量0.5-1ml/次，锁定时间5-10分钟。PCSA—较PCIA起效时间稍慢，但镇痛作用相同、不增加药量、不增加副作用、不影响镇痛满意度。配方同PCIA3.若用于心脏手术或非心脏手术的心脏病人镇痛，可抗术后心律紊乱、抗高血压、抗心肌缺血、改善肺功能、增加心血管的稳定性.配方如下：PCIA—0.005%芬太尼，负荷剂量0.5-1ml，背景剂量0.1ml/h，单次剂量0.5ml，每小时限量8ml(50ug/ml=100ml+芬太尼5mg或=20ml+芬太尼1mg)PCSA—0.0025%芬太尼+1%利多卡因(局部镇痛和抑菌)(25ug/ml=100ml+芬太尼2.5mg1%利多卡因=利多卡因10mg/ml)负荷剂量2ml，背景剂量0，单次剂量1ml，锁定时间3分钟，每小时限量8ml分娩镇痛目前分娩镇痛以采用经硬膜外镇痛的效果更理想。一般在第二产程，宫口开至3-4cm施行。可使母体儿茶分胺释放减少、子宫血流和收缩活跃性得以改善；可使产妇的过度通气致通气不足的恶性循环消除；可根据产程需要，灵活提供产钳助产或剖宫手术麻醉配方不统一。经硬膜外分娩镇痛持续法：负荷剂量--0.125%布比卡因+芬太尼3-5ug/ml，3-10ml继之用0.0625%布比卡因+芬太尼1-2ug/ml，10-15ml/hPCEA：0.065%布比卡因+芬太尼2ug/ml，背景剂量6ml/hr，单次剂量3ml，锁定时间6分钟。经珠网膜下腔镇痛有单独用，起效快，也可持续1-2小时，但可延长胃排空，增加误吸呕吐机会、且不好提供手术麻醉，现已少用。配方：芬太尼25ug加吗啡0.25mg;芬太尼10-25ug和苏芬太尼10ug;注入珠网膜下腔,镇痛达1.5-2小时配方：1.布比卡因2.5mg+芬太尼25ug单次注入珠网膜下腔的1-2小时后;2.再以0.0625-0.125%布比卡因+芬太尼1-2ug/ml,以10-12ml/h速度输入硬膜外腔达镇痛.经珠网膜下腔和硬膜外腔结合镇痛国内有应用，尤以国外多用癌痛治疗癌痛又称晚期癌症疼痛，是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一，现已成为世界卫生组织（WHO）癌症学会规划的四项重点项目之一:癌性镇痛。尽管WHO推行三阶梯（非阿片类、弱阿片类、强阿片类），遵守五项基本原则（按阶梯给药、力争口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节）等，但晚期癌症病人常因吗啡耐药或不能耐受副作用而使吗啡镇痛失败;晚期癌症病人的镇痛药不能限制,应让这些病人无痛的离开人世!WHO不推荐哌替啶:止痛效果为吗啡的1/10;代谢产物去甲哌替啶消除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性。不宜慢性癌痛治疗!实践发现:芬太尼不仅可满足不同个体及同一个体在不同时间对镇痛药的需求，而且副作用明显比吗啡为轻，同时与氟哌啶复合应用还可抗焦虑和失眠，因此，芬太尼可作为吗啡的替代品。1.PCSA：此法便于管理和长期保留,在晚期病人多用.配方：先以单次剂量5-10ug，背景剂量5-10ug/0.5ml/h速度开始，逐渐调整剂量，每天可达100-1000ug或更大量，以达到满意镇痛(芬太尼没有天花板效应,镇痛效能随剂量增加而增强)。方法2.PCIA：对进行输液患者，可采用配方：同PCSA3.OTFC：为芬太尼的口服剂型一般200-400ug/d最大用量1600ug起效时间15-30分钟（与剂量有关）性状：有4层构造（背膜、药物存储器）；贴剂面积大小与药物含量成正比；药物释放量由贴剂面积决定。；4.芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）特点：恒定的速率透过皮肤发挥作用，对皮肤刺激很小；生物利用度92%，当第一贴时：6-12小时后可测到芬太尼的有效浓度；12-24小时达到相对稳态；一达到峰值即可维持72小时；去除贴剂后，大约17h±2.3h内，血清浓度下降50%；年老、衰弱者，半衰期延长；皮肤温度升高至40℃血清浓度可提高大约1/3。用法：从小剂量开始、每3天更换一次；3天内未控制疼痛，可加用短效吗啡；当剂量大于100ug/h，可使用一贴以上；宜选躯干或上臂无毛平坦区，并清洁、干燥皮肤；启封后立即使用，务必与皮肤贴平整、牢固；更换新一贴应另换它处；若转换其他镇痛药，应逐渐增加替代药物；使用过的贴剂，应回收。规格：多瑞吉25(约释放25ug/h)多瑞吉50(约释放50ug/h)多瑞吉75(约释放75ug/h)多瑞吉100(约释放100ug/h)适应证：中到重度慢性疼痛不良反应：以头晕和恶心较多见，用药后期比初期低。注意：慢性呼吸功能不全、心率缓慢、颅压高慎用；发烧患者慎用；过量或中毒同吗啡。禁忌证：急性疼痛和爆发性疼痛病人、儿童、孕妇和脯乳期妇女、芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激动剂，亚型多、具有独特的药代动力学和药效动力学特点，，起效快、作用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不同剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂，因此，可以认为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出现，必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。芬太尼及家族的药代动力学比较药代动力学瑞芬阿芬芬太尼舒芬血脑平衡半衰期（min)116.66.2持续输注后半衰期（min)3.758.5262.533.9非器官依耐性代谢是否否否非特异性酯酶代谢是否否否适用于多种手术：神经外科、门诊手术→→→→作用时间短；代谢快；术后苏醒迅速分娩镇痛、无痛人流、肝肾功能不全、产妇手术↓↓↓↓体内无蓄积消除快、对肝肾功能影响小局部或区域阻滞麻醉→→→→副作用少；镇静；镇痛效果确切心脏外科手术中应用↓↓↓血流动力血稳定；能减少术中吸入或其他药物用量；药物作用迅速消失，便于控制插管反应；术后恢复更快，实现早期拔管（平均拔管时间缩短2.5小时）是理想的“快通道”心脏外科麻醉药在特殊人群作为首选用药2-12岁的儿童；肝、肾功能不全病人；拟胆碱酯酶缺陷患者；＞65岁老年人（首剂量减半，体内清除率下降）；肥胖病人（但应按标准体重给药）瑞芬太尼药液稀释方法溶液浓度：25ug/ml、50ug/ml、250ug/ml稀释液体：灭菌注射用水；5%葡萄糖注射液；0.9%氯化钠注射液；5%葡萄糖氯化钠注射液；0.45%氯化钠注射液；稀释的药液：室温下保存不超过24小时全麻手术推荐剂量诱导：1ug/kg;维持：单次追加→→0.5-1ug/kg；推注时间应＞60秒；持续泵入→→起始速率0.25ug/kg/min；剂量范围0.05-2.0ug/kg/min(复合吸入麻醉,常用0.05-0.3ug/kg/min)局麻手术推荐剂量单次单独追加→→给予时间是局麻前90秒；→→1ug/kg,推注时间应＞60秒；单次辅助咪唑安定追加时→→0.5ug/kg,推注时间应＞60秒；持续泵入：局麻前5min→0.1ug/kg/min局麻后→0.025ug/kg/min-0.2ug/kg/min（多用0.025ug/kg/min--0.05ug/kg/min）术后镇痛剂量范围0.025—0.2ug/kg/min；不再追加背景剂量。靶控输注给药（TCI)适用于瑞芬太尼：可控性强；特别适合联合应用异丙酚(与异丙酚药代动力学相似)；(瑞芬太尼靶控浓度4—6ng/ml,异丙酚靶控浓度3ug/ml)不良反应呼吸抑制，其抑制程度与芬太尼相似；呼吸抑制可很快恢复(5-10分)；呼吸抑制可被静注纳洛酮解救(不需要)。瑞芬太尼是麻醉“快通道”的理想选择药物!瑞芬太尼被誉为21世纪的阿片类镇痛药物!