下肢静脉血栓的预防策略

深静脉血栓的预防策略自贡市第四人民医院缪春梅Chapter.1VTE的背景DVT的病因DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略背景世界性的医疗保健问题发病率高、死亡率高、漏诊率高VTE=DVT+PTE背景据统计，普通人群中VTE发病率为1-3/1000，在西方国家PTE被列为常见的三种心血管疾病之一，在美国，每年有10~30万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万，患病率还在逐年上升。在欧洲，每年有50万人因此死亡，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人数之和。在中国一直被认为是少见疾病，但进入21世纪后国内静脉血栓诊断病例数迅速增加。据调查发现，各医院诊断病例数近年呈10~30倍增加。骨科住院患者DVT总体发生率为25.5%～50%。重症监护病房、慢阻肺、肺癌、老年内科住院患者静脉血栓的发生率达10%~30%。所以我们提高对静脉血栓的诊断意识和诊治水平，降低了漏诊率和误诊率。背景据统计，普通人群中VTE发病率为1-3/1000，在西方国家PTE被列为常见的三种心血管疾病之一，在美国，每年有10~30万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万，患病率还在逐年上升。在欧洲，每年有50万人因此死亡，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人数之和。在中国一直被认为是少见疾病，但进入21世纪后国内静脉血栓诊断病例数迅速增加。全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组对肺栓塞发病及诊治情况所做的调查发现，各医院诊断病例数近年呈10~30倍增加。骨科住院患者DVT总体发生率为25.5%～50%。重症监护病房、慢阻肺、肺癌、老年内科住院患者静脉血栓的发生率达10%~30%。所以我们提高对静脉血栓的诊断意识和诊治水平，降低了漏诊率和误诊率。发病率高、死亡率高、漏诊率高21世纪世界性的医疗保健问题背景据统计，久坐90分钟会使你的膝关节血液循环降低50%，因此，关注静脉血栓栓塞症须从每个90分钟开始，别让血栓风险靠近你。“深静脉血栓形成和肺栓塞可以发生在任何年龄的人群身上，并非老年人的专利。”10月13日是世界血栓日背景据统计，久坐90分钟会使你的膝关节血液循环降低50%，因此，关注静脉血栓栓塞症须从每个90分钟开始，别让血栓风险靠近你。“深静脉血栓形成和肺栓塞可以发生在任何年龄的人群身上，并非老年人的专利。”10月13日是世界血栓日预防静脉血栓需要“动起来”国家对医院内VTE防治管理已于充分重视单病种质量控制指标国家对医院内VTE防治管理已于充分重视预防术后深静脉血栓手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）国家对医院内VTE防治管理已于充分重视：卫生部《骨科6个病种临床路径》术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》国家对医院内VTE防治管理已于充分重视国家对医院内VTE防治管理已于充分重视中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》国家对医院内VTE防治管理已于充分重视2011.12卫生部三级医院综合评审标准评估大型手术，高危手术VTE风险建立VTE预防常规措施降低PTE、DVT发生率，病死率1有评估；2有预防措施；3主管部门监督职责；4分析、反馈以及整改我院对VTE防治管理已于充分重视2016年7月出台关于印发静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案的通知：静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案静脉血栓栓塞症（VTE）专家防治小组静脉血栓栓塞症（VTE）预防与处置方案背景VTE=DVT+PTE静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块，占VTE的三分之二肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）是指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式Chapter.2VTE的背景DVT的病因DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略什么原因导致的DVT病因（1）血流滞缓（2）血管壁损伤或异物置入（3）血液高凝状态血流滞缓静脉淤血局部组织缺氧细胞破坏后释放血清素和组胺、凝血酶诱发血栓手术或重病卧床长时间行走长时间乘车船旅行产程过长血流滞缓静脉淤血局部组织缺氧细胞破坏后释放血清素和组胺、凝血酶、血清素和组胺诱发血栓手术或重病卧床长时间行走长时间乘车船旅行产程过长血流滞缓是造成血栓形成的重要因素血管壁损伤生理条件下静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。血液高凝状态疾病所致药物所致组织和细胞的损伤血液高凝状态休克、创伤、手术、组织坏死输血反应长期使用雌激素肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症总体来说：围手术期预防静脉血栓性疾病质量控制指标-1预防深静脉血栓高龄（大于60岁）有心血管疾病史、有血栓史手术时间3小时以上心脏外科、脑外科、骨关节置换、盆腔等大型手术Chapter.3VTE的背景DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防及护理DVT的分型根据发病部位的不同可分为以下三种类型：1）周围型2）中央型3）混合型DVT的分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。DVT的分型中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。DVT的分型混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。DVT的临床表现急性期主要表现为：疼痛下肢肿胀代偿性浅静脉曲张全身反应DVT病人相当一部分并无症状DVT的临床表现疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。DVT的临床表现肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。DVT的临床表现浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。DVT的临床表现全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。Chapter.4VTE的背景DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防及护理DVT的诊断根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：多普勒超声检查Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查静脉造影D2聚体DVT的诊断多普勒超声多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。DVT的诊断Ⅰ125纤维蛋白原摄入Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素Ⅰ125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。DVT的诊断静脉造影静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型：闭塞或中断充盈缺损再通DVT的诊断实验室检查—D2聚体（0-0.3mg/L）D二聚体（D-dimer）检查，D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。Chapter.5VTE的背景DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略DVT的治疗溶栓治疗介入放射治疗手术DVT的治疗溶栓治疗溶栓治疗：抗凝溶栓祛聚DVT的治疗溶栓治疗抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。DVT的治疗溶栓治疗溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。DVT的治疗溶栓治疗祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。DVT的治疗介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。DVT的治疗手术疗法适应症：下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍，则常需手术取栓。经股入路经颈入路经颈回收取出的血栓Chapter.5VTE的背景DVT的病因DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略DVT的预防策略：危险因素DVT的预防策略：风险评估1﹚Caprini血栓风险评估量表2﹚下肢静脉彩超检查DVT的预防策略预防措施基本预防措施机械预防措施药物预防措施围手术期预防静脉血栓性疾病质量控制指标：外科手术患者在手术前24小时或手术后施行预防深静脉栓塞AORN美国手术注册护师协会AORNGuidelineforPreventionofVenousStasis术前对所有的患者进行VTE、DVT或者PE的危险因子评估如果定购IPC保证其使用恰当，并按厂家建议使用术中在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者身上、抗凝药规定使用在患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应该在全身麻醉和局部麻醉以前启动如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长术后确保IPC仪器没有妨碍走动。确保IPC只在很短的时间内停止工作。确保护理护士使IPC仪器置于工作状态，并正常工作。DVT的预防策略：一般预防（1）体位术后可抬高双下肢20-30度，膝关节屈曲5-10度，避免膝关节过伸，利用重力原理，促进静脉回流，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。DVT的预防策略：一般预防（2）饮食调节：术后应以“活血化瘀”为主要原则，宜进食活血祛湿利水的食物，如茄子、冬瓜、西瓜、绿豆汤、木耳等，多饮水及适当粗纤维食物，以降低的粘稠度，保持大便通畅及避免便秘时用力排便致腹压增高，影响下肢静脉回流或腹压突然增高致血栓脱落。一般预防DVT的预防策略：一般预防(3)下肢按摩：术后尽早做双下肢按摩，人力挤压腓肠肌可加速下肢血流速度，从而促进下肢血液循环，其方法简单，无不良反应，经济适用，效果明显，而且按摩双下肢可增加舒适感，易被患者接受。DVT的预防策略：一般预防(3)下肢按摩：术后尽早做双下肢按摩，人力挤压腓肠肌