各类常见先天性心脏病术后处理

上海远大心胸医院心脏外科张帆心脏监护室CICU小儿心脏术后监护治疗BranchesofHeartCenterCardiacSurgeryCICUCardiologyCathLabECHOLabECGLabHeartCenterHeartClinic危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房（Intensivecareunit,ICU）WonderfulMilestonesTheHeartCenterhasthePrimarySizein1980sWonderfulMilestonesEnlargedCardiacCenterin2000WonderfulProspectFirstClassFacilitiesinChinanowadaysCICU床位设置床位与布局核定床位12张床单位间距1.5m床单位可选用开放式关闭式隔离监护单元3~4间CICU室内要求10万级层流净化设备空气温度23℃~25℃湿度65％～70％中心供氧压缩空气负压吸引系统多功能吊塔输液泵闭路电视中央监测屏幕报警系统仪器用具药品储藏室治疗室CICU的设备及仪器除颤器心电图机血气分析仪床旁X光机床旁吊塔呼吸机多功能监护仪CICU人员配置主治医师2名住院医生2名护士17名根据病情的轻重安排照顾2～3个病人CICU后主要由ICU医生负责管理与治疗病人的手术医生仍然参加病人的管理CICU的急救设备抢救车开胸包除颤器CICU工作内容严密监测与评估各器官功能及时发现和预测病情变化及早采取积极有效的治疗措施CICU工作内容入CICU的患儿包括先天性心脏病术后术前危重心导管术后胸腔大手术术后各类常见先天性心脏病围术期处理各类常见先天性心脏病围术期处理各系统功能评估一、循环系统评估1.监测：心率、心律、血压、左房压、右房压、中心静脉压2.体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿3.血气：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度4.EKG：评价心律情况，有无心肌缺血等5.胸片：心影大小，肺充血、缺血情况，有无渗出，肺水肿等6.ECHO：心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜反流、狭窄及心包积液等二、呼吸功能的评估1.血气分析：动脉氧饱和度，动脉氧分压，动脉二氧化碳分压2.无创监测：经皮氧饱和度3.体检：听诊呼吸音4.胸片：了解有无肺不张、肺渗出、肺炎、气胸、肺气肿等5.肺动脉高压的评估:a)ECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力)b)有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压各系统功能评估二、呼吸功能的评估5、肺动脉高压的评估:a)ECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力)b)有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压肺动脉高压的治疗①充分镇静镇痛；②给氧③选择适宜PEEP④过度通气维持PCO228~30mmHg；⑤纠正酸中毒，调节pH值7.5~7.6⑥血球压积不宜过高30~35%⑦应用扩肺血管药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等各系统功能评估三、液体、电解质平衡的评估1.体检：了解全身浮肿情况、肝脏大小2.有创监测：中心静脉压或右房压、左房压、动脉压、心率3.记录每小时液体出入量：液体摄入量、尿量、胃肠、胸腔引流量4.实验室：血电解质浓度、血细胞比容、胶体渗透压液体平衡的管理策略心脏术后液体管理的重点应早期限制水、钠摄入；维持电解质平衡心脏直视术后初24hr内基础液体入量限制为总量的50%各系统功能评估四、肾功能评估1.体格检查：了解全身浮肿情况、肝脏大小2.记录每小时尿量：尿量≤1ml/（kg.h），为少尿尿量≤0.5ml/kg.h，持续2～3小时为无尿3.实验室：血钾、尿渗透压，尿比重，尿素氮，血肌酐各系统功能评估肾功能不全治疗少尿期处理利尿——多巴胺速尿布美它尼严格限制液体入量高血钾处理纠正酸中毒调整药物剂量选择对肾功能影响小的药物停用钾盐给强利尿剂用葡萄糖胰岛素疗法钙离子拮抗钾离子5％碳酸氢钠5％阳离子交换树脂保留灌肠行腹膜透析治疗酸中毒同时伴有低血钙——10％葡萄糖酸钙补充碱性溶液肾功能不全治疗腹膜透析术——☺腹膜透析适应证☺停止透析适应征血钾≥6.0mmol／L连续3小时少尿或无尿代谢性酸中毒难以纠正容量超负血尿素氮、血肌酐≥正常值2倍尿量≥2ml／kg／h尿比重在正常范围无电解质紊血尿素氮18mmol／L肌酐176μmol／L及早采用腹膜透析肾功能不全治疗腹膜透析方法左下腹麦氏点或脐旁切口透析液进液时间30分钟，保留30分钟，排出30分钟每间隔2～3小时重复一次透析期间检查肾功能，复查血气和电解质析出液每日送常规、生化定量检测1.5~2.5％葡萄糖液(百特透析液)加温至37℃可追加50％的葡萄糖提高浓度至3％～4％每次透析量约15ml／kg各系统功能评估五、消化系统功能评估1.体格检查：肝脏大小，质地；有无黄疸；肠鸣音，有无腹胀，腹肌紧张等2.记录：呕吐物及胃肠减压量，颜色，大便性状3.实验室：直接及间接胆红素，GPT，GOT,胆汁酸,大便常规4.腹部平片：有无肠梗阻，消化道穿孔等各系统功能评估六、神经系统评估1.监测：生命体征、瞳孔对光反射、各种病理反射、有无惊厥、抽搐、凝视等2.评估：对不良刺激的躲避以及肢体运动对称性；肌力、肌张力等3.实验室：脑电图检查、血气和电解质分析、头颅CT、MRI等各系统功能评估七、出凝血系统评估1.监测：心率、血压、中心静脉压2.记录每小时引流量引流量≥3ml/kg.h，考虑凝血异常，创面渗血引流量≥5ml/kg.h，连续2~3小时无减少趋势，高度警惕有活动性出血3.实验室检查：HCT、ACT、PT、APTT、血小板4.警惕有无心包填塞症状常见先天性心脏病一、左向右分流型先天性心脏病VSD、ASD、PDA、CAVC、TAPVC二、左心室流出道梗阻型先天性心脏病COA、IAA三、右心室流出道梗阻型先天性心脏病PS、TOF四、其他TGA/IVS左向右分流型先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭房室间隔缺损完全性肺静脉异位引流室间隔缺损最常见的CHD,占CHD的25％分型：膜周型、流出道型（干下型）肌部、流入道型手术指征：大分流VSD，干下型VSD,有明显症状者早期手术其他可选择在6个月左右手术【概述】室间隔缺损1.小型VSD修补术后恢复过程顺利2.术前心功能不全、大型或多发缺损者呼吸、循环系统需仔细评估3.ECHO:除外残余分流，有无主动脉关闭不全，评价EF残余分流：对分流4mm，分流量大影响心功能，应及时再次手术修补4.EKG:心律失常房室传导阻滞：多为暂时性，水肿、出血压迫等导致永久性传导阻滞则系直接损伤房室结或传导束治疗：激素减轻水肿，异丙基肾上腺素临时起搏导线起搏观察2~4周，如一月后仍不恢复，永久性起搏器交界性异位心动过速：好发于1岁以内患者。治疗：纠正电解质，降温(34~36℃)、镇静肌松、应用抗心律失常药物(如胺碘酮等)。【监护要点】室间隔缺损5.肺动脉高压的评估：中大型或多发性VSD合并重度PH，尤其术前存在高危因素的患者，须警惕术后肺动脉高压的发生肺动脉高压的治疗①充分镇静镇痛；②给氧③选择适宜PEEP④过度通气维持PCO228~30mmHg；⑤纠正酸中毒，调节pH值7.5~7.6⑥血球压积不宜过高30~35%⑦应用扩肺血管药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等【监护要点】继发孔型房间隔缺损占CHD的10%～20％分型：卵圆窝型；上腔静脉型；下腔静脉型；混合型手术指征：有临床症状，或ASD7mm或Qp/Qs1.5均应及早治疗手术年龄为2岁左右。【概述】继发孔型房间隔缺损1.一般ASD修补术后恢复过程顺利，术后几小时可拔除气管插管2.术后需注意心律失常手术刺激或损伤窦房结所致，多为暂时性术后青紫将下腔静脉瓣误作房间隔缺损下缘缝合，将下腔静脉血导入左心房，需再手术心包切开综合征术后数天或数周出现非甾体类抗炎药物治疗，有心包填塞症状需行心包引流肺动脉高压空气栓塞罕见的严重并发症，需正确排气【监护要点】动脉导管未闭占CHD的5-10%手术指征：足月新生儿3月后应该关闭PDA未成熟新生儿小的PDA可随访，如果有心衰应立刻关闭外科手术风险1%通常合并有慢性心衰或肺部疾病的年长儿或较大较脆的PDA手术风险大【概述】动脉导管未闭1.体检：心前区杂音,两肺呼吸音是否对称，下肢动脉搏动2.监测：血压(脉压差、下肢动脉血压)，经皮氧饱和度，血气（PCO2,PO2,BE）3.胸片：排除肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿等,膈肌抬高4.ECHO：排除残余分流和导管误扎5.术后高血压:常见于术后24~48hr，有粗大动脉导管者，术后应限制液体输入，应用硝普钠0.1~5μg/kg/min静脉滴注6.其他：有无饮水呛咳，声音嘶哑等7.胸腔引流：一般不需要，有出血，气胸，乳糜胸时需放置【监护要点】房室间隔缺损占CHD的4%，部分病例伴有Down综合征。按病理解剖分型：部分型、过渡型和完全型房室隔缺损完全型房室隔缺损分为A、B、C三型手术指征：诊断明确者部分型、过渡型房室隔缺损最佳手术年龄为1岁完全型房室隔缺损手术应在生后3~6月内【概述】房室间隔缺损1.循环系统评估：尤其需注意心律，房室瓣功能评估，及心功能评价a.体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量b.实验室：血清乳酸、心肌肌钙蛋白、血气分析（混合静脉氧饱和度）c.有创监测：血压(维持在正常低限值)、左房压(避免容量负荷过高和快速扩容)d.胸片：了解心影大小，有无肺间质渗出或肺水肿e.超声心动图检查：了解心脏射血分数，有无残余分流和瓣膜反流f.心电监测：保持正常心律或起搏心律的房室同步性2.肺动脉高压的评估：CAVC术后肺动脉高压的发生率和死亡率较高，尤其手术年龄大或合并Down’s综合征的患儿【监护要点】房室间隔缺损低心排综合征的处理：多由瓣膜反流，残余VSD导致提高心排量：应以正性肌力药物的支持为主，而不是增加容量负荷，尤其不能快速扩容，以免加重房室瓣的反流心律失常：常表现为结性心律、交界性异位心动过速、窦房结功能障碍以及完全性房室传导阻滞术后常规放置房室顺序起搏导线，维持心排量，减少房室瓣的反流肺动脉高压的治疗【监护要点】完全性肺静脉异位引流占CHD的1~5%分型：心上型、心内型、心下型、混合型手术指征：诊断明确者若肺静脉梗阻需要急诊手术【概述】完全性肺静脉异位引流1、循环系统评估：需注意心律，左心功能评价，吻合口情况a.体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿b.血气分析：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度c.胸片：了解心影大小，有无肺间质渗出或肺水肿d.超声心动图检查：了解心脏射血分数，吻合口有无残余梗阻e.心电监测：注意心律2、肺动脉高压的评估：手术年龄较大、术前肺静脉回流梗阻、限制性房间隔缺损者【监护要点】完全性肺静脉异位引流呼吸功能不全可能原因：术前严重营养不良，先天性肺发育不良，肺静脉回流梗阻，限制性房间隔缺损，左房小，术后残余肺静脉梗阻，膈肌运动降低等处理：保持液体负平衡，预防肺水肿和肺动脉高压危象。机械通气时，高PEEP、小潮气量和高频率。心功能不全可能原因：左房小，术中心肌保护不当，残余肺静脉梗阻、心律失常等处理：忌快速扩容，积极应用降低体/肺循环阻力的药物（如米力农、多巴酚丁胺）肺动脉高压【监护要点】左心室流出道梗阻型先天性心脏病主动脉缩窄主动脉弓离断主动脉缩窄占CHD的5%-10%手术指征:缩窄两端压力差30mmHg有症状早期手术无症状者选择手术年龄为3岁左右【概述】主动脉弓离断占CHD1%,合并VSD,PDA分型：A型占30%-44%B型占50%-67%C型占3%-5%手术指征:诊断明确者【概述】主动脉缩窄、主动脉弓离断对危重新生儿、婴幼儿依赖PDA病例术前处理1.建立动脉监测管，右上肢为宜2.禁吸氧，应用PGE1，开放PDA，保持下半身血供3.正性肌力药物应