医院感染

医院感染NosocomialinfectionHospitalinfection概述医院感染又称医院获得性感染，指发生在医院内一切人群感染，即住院过程中获得的感染，发生率约5~15%,涉及临床各学科，多为条件致病菌、常耐药。估计我国每年医院感染约500万例，经济损失约200~300亿元，院感致患者痛苦增加，致亡率增加。一、医院感染学概论定义：发生在医院中的一切感染患者对象：病人、医院工作人员、陪伴发生地点：医院内获得或发生病原体：条件致病体细菌、病毒、衣原体、寄生虫等感染来源：外源性（交叉感染）内源性（自身感染）患病率：国际平均9%我国约11%危害性：增加患者痛苦，死亡率↑；医院费用↑；增加医、护、技工作负担防治要点：积极预防；及时诊断；合理治疗。传染病、感染病与医院感染的区别传染性很大小较大流行性流行与散发散发散发／局部流行发生地社会院外医院内患者易感者健康人主要是病人病原体传染源自然病原体条件性病原体临床表现较单纯较单纯多复杂与严重诊治多较易多较易多较难隔离病原性隔离不必保护性隔离二、病原学1、常见病原体（1）细菌约占75%G-菌：肠杆菌、假单胞菌、鲍曼不动杆菌G+球菌：葡萄球菌属、链球菌属厌氧菌：脆肠类杆菌、艰难梭状芽孢杆菌其它：李斯特菌、结核分枝杆菌（2）真菌：可占20%念珠菌最常见，其次为曲菌（3）病毒：HBV、HCV、RSV、CMV、HIV……（4）寄生虫：疟原虫、弓形虫、隐孢子虫、兰氏贾第鞭毛虫、圆线虫……（5）其它：衣原体2、常见病体特点（1）大部分为条件致病菌：即常驻菌（2）G-b菌较多：此类菌常存在于土壤、水、物体表面（3）多重耐药菌常见MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌PRP耐青霉素肺炎球菌VRE耐万古霉素肠球菌MASR耐多药鲍曼不动杆菌三、流行病学1、感染源：（1）感染者：病原感染者是重要传染源（交叉感染）自身感染（即内源性感染）（2）带菌者（3）环境储菌源（4）动物感染源：鼠排泄物污染2、传播途径（1）接触传播（2）空气传播（3）消化道传播（4）医疗器械传播（5）药物、制剂传播3、易感人群（1）高危人群：婴幼儿、老年人、免疫功能不全者血液病、肿瘤、尿毒症、糖尿病、严重心、肺、肝等基础疾病（2）高危科室监护室、烧伤病房、血液病房、血液净化中心、婴儿室四、发病机制1、皮肤粘膜损害2、宿主免疫功能降低3、侵入性诊疗措施4、不合理使用抗菌药物（抑制正常菌群、促进耐药菌生长、致菌群失调）五、临床表现1、常见感染部位（1）肺部感染发生率23~44%病原菌：G-b菌占60%G+c菌占28.5%临床表现：不典型（咳浓痰、胸痛、发热）X-线检查：肺部斑片状阴影死亡率：达35%假单胞菌肺炎死亡率70%（2）尿路感染发生率：20~31.7%（含无症状尿路感染）病原菌：G-b菌约80%，亦可真菌诱因：导尿、保留尿管、膀胱镜检查典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛、下腹触痛、肾区叩痛尿检：白细胞、脓细胞（3）手术切口感染常见菌：金黄色葡萄球菌临床表现：筋膜层以上脓性分泌物／局部红、肿、痛筋膜层以下引流出脓性分泌物（4）胃肠道感染（含胆道、腹腔感染）①念珠菌性肠炎②艰难梭状芽孢杆菌肠炎③产肠毒素大肠埃希菌肠炎④鼠伤寒沙门氏菌肠炎：易在小儿病房暴发（5）败血症发生率：约5%病死率高病原菌：国内以大肠埃希氏杆菌为主近年厌氧菌、真菌呈上升趋势临床表现：寒战、发热、肝脾肿大、转移灶、易发感染性休克（6）输血相关感染HBV、HCV、EBV、CMV、HIV、弓形虫、疟原虫……2、各科手术感染特征（1）腹部外科感染▲可诱发化脓性腹膜炎▲感染常易扩散▲常出现细菌混合感染（2）胸外科感染▲肺部手术后易发生肺部感染、胸膜炎、支气管胸膜瘘▲心脏手术后：心内膜炎（多为葡萄球菌，次为假单胞菌或念珠菌，表现常不典型）（3）骨科感染▲病原菌多为葡萄球菌，次为大肠埃希菌、变形杆菌▲骨骼创伤／内固定术后感染治疗困难▲关节置换术后感染常较严重并影响手术效果（4）烧伤感染▲常见菌为金葡菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌及真菌▲易并发肺部感染、败血症（5）中枢神经系统手术后感染▲易致脑膜炎、脑脓肿▲病原菌多为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金葡菌，偶为白色念珠菌▲临床表现：发病急、发热、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷、脑膜刺激征▲脑脊液呈化脓性（6）泌尿外科▲肾结石和尿路梗阻、尿路侵入性治疗、长期留置导尿管等易诱发▲病原菌多为大肠埃希菌、肠球菌及念珠菌等▲临床表现：发热、腰部痛、尿路刺激症状不显▲尿常规示：感染（7）妇产科感染▲产褥期感染多为链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌……▲易并发尿路感染（8）肝肾移植后感染▲近期易发肺部感染、败血症▲远期可有CMV、HBV、HCV感染（9）耳鼻喉科感染▲鼻窦手术、中耳炎乳突根治术、听神经瘤切除术后易发生▲临床表现：局部炎症、流脓、部分有发热▲病原菌常为革兰氏阳性球菌（10）颌面外科感染▲病原菌常为：金葡菌、假铜绿单胞菌▲临床表现：局部炎症、流脓▲易发生间隙扩散3、特殊患者院感特征a、老年患者院感症状、体征常不典型，病原菌常为革兰氏阴性菌b、新生儿、婴幼儿易发生呼吸道、肠道感染，临床表现不典型，病原菌多为条件菌c、糖尿病、慢性肝肾疾病、血液病、免疫性疾病，长期用糖皮质激素者感染后其症状常被原发病掩盖d、恶性肿瘤患者易发生条件致病菌感染六、诊断1、疑诊▲有严重基础疾病及诱因▲临床表现：发热、毒血症、白细胞↑，不能用原有疾病解释者2、病原诊断▲根据感染部位及时采集血、尿、痰、渗出液、脓液或脑脊液行细菌培养／涂片▲抗菌药物敏感试验▲PCR技术：助诊不易培养／生长缓慢的细菌／病毒感染▲B-us、X-R、CT、MRI、内镜或活组织检查3、病情诊断▲感染部位、毒血症状、器官损害程度▲免疫状态▲基础疾病现状▲诊疗措施及影响▲抗菌药物使用分析4、医院感染诊断标准（试行）（1）无潜伏期的疾病入院48小时后发生的感染有潜伏期的疾病入院后超过潜伏期后发生的感染（2）本次感染与上次住院有关（3）排除原有部位感染，又出现新的病原体（4）诊疗措施激活的潜在感染（如结核菌、疱疹病毒）（5）医务人员在岗工作或陪护者获得的感染5、下列情况不属医院感染（1）患者原有慢性感染在医院内急性发作（2）创伤或非生物因子刺激性炎症（3）开放性伤口有细菌定植而无炎症（4）新生儿经胚盘获得的感染七、预防与监测（医院）1、＞300张床位的医院应设院感管理委员会2、二级以上医院应设感染科3、制订医院感染管理制度、控制计划4、监督医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理5、对职工分别进行院感的技术培训与指导6、监测医院感染、分布、病原种类、细菌耐药性、抗菌药使用情况7、加强对高危科室的监测8、对暴发病例进行流行病学调查分析9、实施消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测10、加入国家和地区的院感监测网络八、控制感染源的措施1.治疗医院感染患者2.严格环境消毒3.妥善处理患者排泄物、分泌物、污染物品、器械4.避免医务人员中的带病者、带菌者上岗5.对耐药菌感染者实施隔离九、切断传播途径措施1.医院布局合理2.工作流程合理对不同传播途径疾病采取隔离措施3.严格无菌操作技术4.医务人员检查患者前后均应洗手推荐我国的手卫生实践措施●临床操作时，在接触患者体液或排泄物、黏膜、非完整皮肤或伤口敷料后，使用ABHR作为首选常规手消毒剂。●请勿向部分充满的分配器中添加皂液或肥皂。●接触患者时请勿佩带假指甲等类似物件。●在医务人员对患者进行医疗操作时应提供充足有效的手消毒产品。●培训医务人员，使其掌握降低接触性皮炎发生风险的正确手卫生方法；为最大限度降低与手消毒或洗手有关刺激性皮炎的发生率，应向医务人员提供含护肤成分的洗手液或护肤霜。●手卫生促进必须进行多层面多模式教育，包括培训及强有力的行政支持。●监测医务人员手卫生的依从性，并向其反馈执行情况。（ABHR：速干手消毒剂，葡萄糖酸氯已定）我国推荐的六步洗手法：（图示）六步洗手法第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗5.严格血液、血制品、移植器官的筛选管理6.严格器械消毒7.合理掌握术前用药、预防用药十、减少易患因素1.缩短住院时间2.避免不必要的侵袭性操作3.缩短机械通气、各类导管应用时间4.避免滥用广谱抗菌药5.纠正／改善患者免疫状况十一、预防多重耐药菌感染的干预措施（1）改进手卫生（2）进行接触隔离（3）主动筛查（4）员工教育培训（5）净化环境清洁（6）医疗机构对多重耐药菌（MDRO）的信息沟通十二、治疗1、病原治疗▲根据病原种类、感染部位、药敏、基础疾病、免疫状态、药代动力学选用▲尽量选用安全、窄谱、价廉的抗菌药▲未获病原菌、药敏的经验用药建议（1）G+c：青霉素类、一、二代头孢类、MRSA可选利柰唑胺、氨曲南（2）G-b：氨基甙类、新型青霉素（氨苄、羧苄…）、三代头孢类、氟喹诺酮类假单胞绿脓杆菌：阿米卡星、多粘、三代头孢类、三、四代喹诺酮类（3）厌氧菌：替硝唑、氯林可、利福平（4）深部真菌：克林霉素、二性霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑（5）治疗MDRO的新选择——替加环素▲对耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和非典型菌均高度敏感，敏感率＞90%▲组织浓度高、安全性好，对肝肾安全性良好，且不易产生耐药▲用法：100mgQ12H（每次静滴30~60分钟）维持25~50mgQ12H2、对症、支持治疗3、基础疾病的治疗