前交通动脉瘤解剖与手术治疗

CompanyLOGO前交通动脉瘤——解剖与手术刘业俭大连市中心医院byKeevn_Med前言135%颅内动脉瘤源于此处•230岁之前破裂动脉瘤绝大多数发生在此区域•3前循环动脉瘤手术中最难处理•4两额叶之间与下丘脑和视交叉关系密切•5常被载瘤动脉包绕阻挡，是危险地带•6术前情况良好而术后常出现并发症基本特点前言•799%破裂出血三脑室急性脑室梗阻ICP升高脑血管痉挛、脑缺血•8向上的动脉瘤引起纵裂额叶内血肿•9向后的动脉瘤引起内囊、基底节损伤•10向后下动脉瘤引起下丘脑损伤病理生理变化COMPANYLOGO•动脉•A1平均长度11.2mm（7.5-15.5mm）A1平均直径2.5mm（1.5-3.5mm）优势侧左A142%，右A119%A1穿通支动脉：上部、上后部10支尾状核头部、被壳内下部、内囊膝部胼胝体、丘脑下前部1必须掌握的基本解剖知识•前交通动脉平均长度2.5–3.0mm（0.1–7.0mm）平均直径1.2–1.5mm（0.2–3.5mm）异常发生率14%穿通支动脉：后方3-5支视丘下部穿动脉内径0.15–0.19mm胼胝体穿动脉内径0.5mm视神经穿动脉内径0.1mm2必须掌握的基本解剖知识•A2A1与A2间夹角：无动脉瘤时夹角143±12度有动脉瘤时夹角103±20度锐角A2的位置关系左A2在前方34%右A2在前方36%双A2平行30%3必须掌握的基本解剖知识•A2穿通动脉：A1—A2移行部A2起始部5mm以内发出1-3支尾状核前部、壳核前1/3、苍白球外侧，内束前脚4动脉瘤轴线与A2轴线的关系•侧位：前型前上型后上型下型正位：外侧型动脉瘤、脑池、蛛网膜的关系静脉视神经、嗅神经、大脑前交通动脉瘤瘤颈位置•1、前交通动脉与A2交界处•2、前交通动脉与A1交界处•3、单侧A1为主，双侧A2交界处•4、前交通动脉本身前交通动脉瘤瘤颈位置•1.向前、向下指向与双侧A2无关•2.沿A2向上和向后指向与血管关系密切•3.大多数动脉瘤指向与？紧密相关的大血管一侧•4.回返动脉常与动脉瘤粘连动脉瘤囊与邻近血管关系动脉瘤囊与重要血管关系•1、与任何主要血管无关•2、前交通动脉有关•3、前交通动脉与左或右A2有关•4、前交通动脉和双侧A2有关•5、仅与右侧A2或左侧A2有关•瘤囊与重要血管关系Willis环前循环类型•1、单侧型66%无血管痉挛•2、双侧型14%轻度血管痉挛•3、主侧A1型12%严重血管痉挛Ⅰ型Ⅰ型Ⅱ型其他类型前交通动脉瘤指向•1、前方12.8%遮挡对侧A1注意视神经•2、上方22.7%遮挡对侧A2沿同侧A2走形额叶内血肿•3、后方34.4%双侧A2之间，与对侧A2及分支重叠，基底位于直回下出血•4、下方14.1%终板和下丘脑关系与穿通支粘连难处理，纵裂入路。•5、多方与A1A2回返动脉粘连最难处理前交通动脉瘤指向及夹闭前交通动脉瘤指向及夹闭前交通动脉瘤指向及夹闭前交通动脉瘤指向及夹闭前交通动脉瘤指向及夹闭前交通动脉瘤指向及夹闭前交通动脉瘤指向及夹闭不同部位放置动脉瘤夹效果•夹闭动脉瘤颈很理想的同时夹闭前交通动脉在某些病例毫无妨碍，但在某些病例会致命的。•1、在瘤颈上夹闭动脉瘤最理想；•2、夹闭前交通动脉无损伤•3、夹闭前交通动脉轻微损伤•4、夹闭前交通动脉外高风险？•5、夹闭前交通动脉是致命性不同部位放置动脉瘤夹效果不同部位放置动脉瘤夹效果体位与开颅手术侧选择•翼点入路：•1A1优势侧开颅•2左右A2前后错位，选择后位A2侧开颅•3动脉瘤在优势侧A1与对侧A2不接触，选择非优势侧开颅•4指向高位优势侧A1动脉瘤选择非优势侧开颅翼点入路选择手术入路选择选择左侧翼点入路•1除前交通动脉瘤外左侧颈动脉系统还有动脉瘤，同一入路处理多个动脉瘤•2左额业内有较大血肿，便于清除•3左侧A1粗大，是主要供血动脉。左侧入路便于控制出血•4动脉瘤颈位于左侧A1和前交通动脉交界处•5动脉瘤甫与左侧A2关系密切•6医生为左利者，便于操作翼点入路选择纵裂半球间入路•1、动脉瘤指向后方或后上方•2、前交通动脉和动脉瘤处于高位•3、有可能对两侧A1、A2临时阻断•4、大脑纵裂和两半球广泛蛛网膜下腔血肿清除•5、两侧广泛外减压翼点侧裂入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路纵裂半球间入路案例1案例1案例1案例2案例2案例2案例2案例2案例3案例3案例3案例4案例4案例4案例5案例5案例5案例5案例6案例6案例6案例7案例7案例8案例8案例8案例8案例8案例9案例9未破裂前交通动脉瘤手术并发症•4%病人出现永久性中枢神经系统(CNS)障碍•22%嗅觉障碍•9%脑缺血并发症•5~18%脑桥损伤•9%慢性硬膜下血肿•5%感染、脑脊液漏、额窦开放未破裂前交通动脉瘤手术并发症•远部位大脑前交通动脉瘤手术致桥脉栓塞•近部位向后指向动脉瘤缺血并发症发生率高•穿通支损伤•破裂动脉瘤35%术后脑梗塞，15%肢体瘫痪•造影发现10%动脉瘤颈夹闭不全•前交通动脉瘤手术死亡率1%未破裂前交通动脉瘤手术并发症•少见并发症：由于眼球受压出现视力视野障碍术中伴随脑脊液流失1.4%听力障碍远隔部位后颅窝出血结束语：•夭寿不二,修身以俟之,所以立命也----孟子