胃十二指肠溃疡的外科治疗

胃十二肠溃疡的外科治疗临淄区人民医院普外科王林忠解剖生理概要（一）胃的位置和分区（二）胃壁的结构（三）胃的韧带（四）胃的血管（五）胃的淋巴引流（六）胃的神经胃的位置和分区胃壁的结构胃壁的结构胃的血管胃的血管胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃的神经胃的生理（一）近端胃（U+M）接纳、储存、分泌胃酸远端胃（胃窦）分泌碱性胃液，磨碎（ф2mm)、搅拌、初步消化胃排空混合食物4-6h胃运动的神经调节：副交感和交感壁细胞—HCl，主细胞—胃蛋白酶原胃的生理（二）自然分泌（消化间期分泌）基础胃液刺激性分泌—头相、胃相、肠相头相视觉刺激—迷走N—壁、主、粘液、G细胞；胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌胃相食物化学成份对胃粘膜的化学刺激造成胃壁内胆碱反射（胃泌素介导），迷走—迷走长反射肠相小肠膨胀、化学物质刺激十二指肠的解剖生理上部降部水平部升部十二指肠的生理功能食糜在十二指肠引起CCK的释放，刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放，进一步抑制胃酸分泌，同时增加幽门括约肌的张力作用，抑制胃排空。消化性溃疡的外科治疗概述1.胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称胃十二指肠溃疡。2.因溃疡的形成与胃酸—蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡。3.消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病人较前显著减少。4.外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等。消化性溃疡发病机制幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP)引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍胃粘膜屏障损害病理性高胃酸分泌非甾体类抗炎药粘液—碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流十二指肠溃疡的手术适应证溃疡急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻曾有大出血或穿孔的复发性溃疡，内科治疗无效难治性溃疡穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡胃溃疡特点内科治疗总的死亡率和并发症发生率高于外科药物治疗疗效差较球溃患者年高体弱5%的恶变率胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌区分困难手术适应证合适的内科治疗失败发生大出血、幽门梗阻或穿孔复合溃疡胃大弯溃疡巨大溃疡（2.5cm）或疑溃疡恶变急性胃十二指肠溃疡穿孔1.是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。2.起病急、病性重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。3.溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。4.十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。病因和病理•部位：十二指肠前壁和胃小弯•病理：游离穿孔→消化液、内容物→腹腔→化学性腹膜炎→6-8h化脓性腹膜炎包裹穿孔→邻近脏器或大网膜包裹→脓肿→破溃•病因：大肠杆菌、链球菌临床表现•溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧；•情绪波动，过度疲劳，暴食、刺激饮食或服用皮质激素类药物为诱因；•突发上腹刀割样剧痛迅速波及全腹；•可伴面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降等休克表现；伴恶心、呕吐•体检：表情痛苦，仰卧微屈膝、腹式呼吸减弱；全腹压痛反跳痛，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。•发热，WBC个，血淀粉酶轻度升高；•立位X线：80%病人可见膈下游离气体（新月形）诊断与鉴别诊断•诊断：溃疡病史+突发上腹部剧烈疼痛+腹部体征，给合X线和化验，诊断性腹穿抽出消化液或食物残渣不难作出明确诊断。•鉴别：①急性胆囊炎；②急性胰腺炎；③急性阑尾炎。治疗•非手术治疗：适用症：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或造影提高穿孔业已封闭的病人。禁忌症：不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。措施包括：（1）持续胃肠减压；（2）输液维持水电解质平衡，营养支持；（3）经静脉给予H2受体阻断剂，质子泵拮抗剂等制酸药物注意事项：治疗6-8小时，期间严密观察，加重→手术。非手术治疗病人少数可出现膈下脓肿或腹腔脓肿痊愈者应行胃镜检查排除胃Ca，根治HP感染并制酸治疗。治疗手术治疗：（1）单纯穿孔修补术优点：操作简便，手术时间短，安全性高。缺点：二次手术适应征：A：穿孔时间8小时，腹腔感染、炎性水肿重，脓性渗出多。B：无溃疡病史，未正规内科治疗，无出血、梗阻史，特别是十二指肠溃疡病人。C：有其他系统器质性疾病不能耐受。治疗（2）彻底性溃疡手术：优点：同时解决了穿孔和溃疡两个问题。缺点：耗时、风险大、技术要求高。适应征：A：一般情况良好，8h或8h腹腔污染不严重；B：慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗或治疗期间穿孔；C：十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔D：有幽门梗阻或出血史者。治疗手术方法：A：胃大部切除术。C：对十二指肠溃疡穿孔：穿孔缝合+高选迷切或选迷切+胃窦切除。治疗胃十二指肠溃疡大出血1.胃十二指肠病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称为溃疡病大出血。2.胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约点50%以上。其中5%-10%需要外科手术治疗。病因与病理部位：十二指肠球部后壁和胃小弯病因：活动性溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多数为动脉出血。临床表现取决于出血量和出血速度•主要是呕血和解柏油样黑便；•呕血前有恶心；•便血前后心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软甚至晕厥；•短期800ml可出现休克症状；•红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降。鉴别诊断•食管曲张静脉破裂出血；•胃Ca出血；•应激性溃疡出血；•其他：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管炎等。治疗原则：补充血容量，防治休克、止血。•补充血容量，平衡盐液、输血、代血浆等•留置胃管：冰肾上腺素盐水4~6小时/次•急症胃镜检查：电凝、喷酒药物等•止血、制酸药物•急症手术，10%左右不能止血手术指征•出血快，量大，短期出现休克或短期（6-8小时）需输血800ml方能维持血压和血细胞比容。•年龄60岁伴动脉硬化者，不易自行止血。•近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。•正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。•胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，及早手术。•胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡低部血管显露。手术方法•包括溃疡在内的胃大部切除术。•十二指肠后壁穿透溃疡，切开前壁，贯穿缝扎A，再行高选迷切加胃窦切除或加幽门成形或旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除加胃十指肠A，胰十二指肠上动脉结扎。•重症难以耐受手术，非吸收缝线于溃疡底部贯穿缝扎。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。病理机制幽门梗阻：•痉挛、炎症水肿，暂时的可逆的；•瘢痕，永久的→手术治疗临床表现•腹痛、反复呕吐为主要症状；•上腹肿胀不适→阵发性胃收缩痛伴嗳气、恶心→呕吐量大1000-2000ml，含宿食，酸臭味，不含但汁，呕后舒适。•体检上腹隆起，可见胃型，胃蠕动波，振水音。•营养不良、消瘦，电解质紊乱。•X线出现胃贮留、大胃（钡餐透视应注意）鉴别诊断•活动溃疡所致幽门痉挛水肿，不是经常性是暂时的，经胃肠减压和应用解痉、制酸药，疼痛和梗阻可缓解。•十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、胰头Ca、十二指肠淤滞症，呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐鉴别。•胃Ca梗阻病程短、胃扩张轻，恶病质等晚期改变治疗•保守：经1周包括胃肠减压，全肠外营养，静脉制酸药好转时则继续保守，否则手术。•手术：瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应征。•术前准备：禁食，留置鼻胃管，温盐水洗胃，纠正贫血，改善营养状况，维持水电平衡，纠正脱水，纠正低钾低氯性碱中毒。•目的：解除梗阻，消除病因。•方法：胃大部切除术，迷走神经干切断加胃窦切除，老年病人不能耐受手术可采用胃空肠吻合加迷走N干切断术。手术方法及注意事项目的和方法•目的：永久减少胃酸、胃蛋白酶•手术方法：①迷走神经切断术②胃大部切除术（一）胃大部切除术•原理①切除大部胃，减少壁细胞和主细胞②切除胃窦部，减少G细胞③切除溃疡和好发部位。•切除范围：胃远端2/3-3/4，从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，大致可切除胃的60%（图）•溃疡病灶的处理：尽量切除，可以旷置。•吻合口的位置与大小：3-4cm(2横指)•近端空肠的长度与走向：越靠十二指肠空肠抗酸能力越强，因此无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。近端空肠位置应高于远端空肠以利排空。胃肠道重建方法①毕（Billroth）Ⅰ式。②毕Ⅱ式③胃空肠Roux-en–Y吻合胃肠道重建方法霍氏法波氏法莫氏法艾氏法（二）胃迷走神经切断术•迷走神经干切断术（加幽门成形术）•选择性迷走神经切断术•高选择性迷走神经切断术术后并发症（一）术后早期并发症1、术后胃出血①正常24小时胃管引流300ml或少许暗红色或咖啡色物。②24小时出血多属术中止血不确切。③4-6天出血常为吻合口粘膜坏死脱落导致。④10-20天出血为吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血管多可采用非手术疗法止血，必要时可作胃镜或血管造影（介入）出血不能止或出血量大应手术止血。2、胃排空障碍：胃切除术后排空障碍属动力性胃通过障碍，发病机制尚不完全明了。多数经保守治疗，禁食，胃肠减压，营养支持，胃动力促进剂等好转，若无改善应当考虑合并机械性梗阻因素存在的可能。3、胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘⑴高选迷切→胃小弯血供↓→小弯胃壁缺血坏死。⑵吻合口破裂或瘘，原因①缝合技术不当；②吻合口张力过大；③组织血供不足；④贫血、水肿、低蛋白血症⑶处理4、十二指肠残端破裂：发生在毕Ⅱ式吻合，原因：十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入袢梗阻引起十二指肠腔内压力升高有关。处理：立即手术，关闭十二指肠残端，行十二指肠造瘘与腹腔引流。预防：正确处理残端，放造瘘管，避免胃空肠吻合口输入袢排空不畅。5、术后梗阻包括吻合口梗阻，输入、输出袢梗阻⑴输入袢梗阻①急性输入袢梗阻A.发生于毕Ⅱ式或结肠前输入段对胃小弯的吻合术式B.原因：输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙孔形成疝（图）C.表现：上腹剧痛，呕吐量少，不含胆汁D.属闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄→手术②慢性不完全性输入袢梗阻A.原因：输入袢过长扭曲或输入袢受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。B.消化液潴积在输入袢内，进食时消化液分泌增加→压力增加，刺激肠管剧烈收缩→克服梗阻→喷射样呕吐也称“输入袢综合征”C.表现为餐后半小时右上腹胀痛，伴大量呕吐胆汁，几乎不含食物。呕吐后症状缓解消失D.禁食、胃肠减压，营养支持→不缓解→手术，行空肠输出、入袢之间侧侧吻合或改行R-Y吻合。⑵输出袢梗阻A.原因：输出段肠管术后粘连，大网膜水肿、炎性肿块压迫B.上腹饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。C.治疗无效→手术⑶吻合口梗阻A.吻合口梗阻原因：吻合口太小或是内翻过多或炎症水肿B.保守无效→手术（二）远期并发症1、碱性返流性胃炎：术后数月至数年发生，由于毕Ⅱ式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。表现为上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液，体重↓抑酸治疗无效，可服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汗酸结合药物如“消胆胺”。症状严重→手术，改R-Y吻合。2、倾倒综合征：吻合口大，幽门括约肌不存在，排空过速①早期倾倒综合征进食半小时内→A高渗性食物快速→肠道→肠道内分泌细胞→分泌肠源性血管活性物质B→渗透作用→细胞外液大量→肠腔→心悸、心动过速→出汗、无力、面色苍白→一过性血容量不足表现治疗：饮食调整疗法，少量多餐，避免过甜饮食，减少液体摄入量并降低渗透浓度，手术宜慎重。②晚期倾倒综合征餐后2-4h→头昏、苍白、出冷汗、脉细速甚至晕厥胃排空过快，含糖食物→小肠→刺激胰岛素↑→反应性低血糖综合征。3、溃疡复发，由于胃切除量不够，胃窦部粘膜残留迷走N切断不完全以及输入空肠过长等因素引起。4、营养性并发症胃容量↑→饱