浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎定义浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，vcM)又名管周性乳腺炎、乳腺导管扩张症，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的非细菌性炎症，占乳房良性病变的4％～5％。认识过程本病名称繁多,多数学者认为每一名称仅反映其疾病过程中的某一病理阶段,当病变发展到一定时期，管周出现以浆细胞浸润为主的炎症时才称其为浆细胞性乳腺炎。病因迄今未明，大多数学者认为主要由乳管堵塞引起。乳头内陷畸形或发育不良哺乳期有乳汁潴留或哺乳困难炎症、外伤及乳晕区手术等累及乳管乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化而收缩无力可能还与自身免疫和内分泌功能失调有关病因近年来有学者从患者乳头溢液中分离出厌氧菌,认为该菌在浆细胞性乳腺炎的发生、发展中起重要作用。有学者报道吸烟是一个重要因素,尤其对于管周性乳腺炎表现为主的青年女性尤为重要,并且吸烟也是本病复发的一个重要原因。此外，吸烟对乳腺导管的损害,可直接损害乳腺导管,也可作为间接因素影响体内激素和血流,易使厌氧菌感染。病理本病病理表现为乳晕区输乳管上皮细胞萎缩，分泌功能丧失的一种退行性变化。病变早期病理表现为导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管腔内有大量上皮细胞碎屑及含脂质的分泌物积聚，导管周围组织纤维化，并伴有淋巴细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可有大量组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，尤以浆细胞显著，故称为“浆细胞性乳腺炎”。病理根据其不同病理过程将其分为导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。导管扩张期：乳头、乳晕后方输乳管扩张其内积聚含脂质的分泌物。此期可没有明显炎症反应。炎块期（肿块期）：导管内积聚物增多导管壁的炎症浸润和纤维组织增生加重导管破坏导管内积聚物穿通导管进入到管周和乳腺间质发生强烈的炎症反应并形成肉芽肿病变累及周围乳腺组织形成圆形或不规则的肿块。病理脓肿期：导管扩张期、炎块期急性炎症反应脓肿继发细菌感染瘘管期：脓肿破溃窦道瘘管临床表现1.多发于30～40岁的非哺乳期女性。2.乳腺肿块：多位于乳晕旁，急性期肿块增大，边界不清，可伴肿痛和压痛，至亚急性期及慢性期，持续缩小形成硬结。临床特征3.乳头溢液：为部分病例首诊症状。多为淡黄色浆性液，与乳管内分泌物潴留相关。临床表现4.急性期可出现同侧腋窝淋巴结肿大伴压痛，质软不融合，随病程进展逐渐缩小或消退。5.部分病例可出现橘皮样改变，由于乳腺导管纤维增生临床特征及炎性反应可导致乳管缩短，乳头凹陷6.部分病例随病程进展出现脓肿，破溃后形成经久不愈的通向乳头部的瘘管。临床表现根据病程可分为三个阶段1.急性期:乳晕周围肿块伴有疼痛、皮肤红肿等急性乳腺炎表现,可有腋窝淋巴结肿大、压痛,但质软,全身反应轻,白细胞计数多不高。部分患者可继发感染形成乳腺脓肿。2.亚急性期:急性炎症消退,以肿块为主,可与皮肤粘连,压痛减轻,乳头向肿块方内陷、偏斜,按压肿块有的可自乳头排出黄色浑浊黏液,排液后肿块较前缩小、变软。3.慢性期:久治不愈或反复发作者,肿块缩小成硬结,索条形或纺锤形,与乳管走行一致,多位于乳晕区内,边界不清,与周围组织及皮肤固着、粘连,可出现橘皮样改变,多有乳头凹陷,严重者可有乳房变形,少数患者可见乳晕区慢性窦道。诊断1.乳腺钼靶：表现病变区密度与周围腺体相仿，毛刺甚细病史导管周围的钙化灶呈小圈或杆形，导管内的钙化灶呈均匀的针状或线状．钙化灶分布稀疏。体征2.乳腺B超：病灶位于乳晕后或乳晕周围，肿块内部呈不均匀低回声、无包膜、无恶性特征，导管呈扩张，辅助检查尤其是串珠样扩张。3.乳管造影：导管可见不同程度的柱状、囊状或梭状扩张。4.乳头溢液检查：可见到浆细胞和其他上皮细胞。5.细针穿刺细胞学检查：主要应用于和炎性乳癌鉴别。6.术中冰冻和术后石蜡切：诊断该病该病的可靠依据。鉴别诊断1.炎性乳癌：炎性乳癌肿块无肿痛，病程进展中肿块逐渐增大，腋窝淋巴结可融合成团质硬，超声示肿块血流丰富，而浆细胞乳腺炎患者可有红肿、触痛，随着病程进展肿块及淋巴结可缩小减退。2.导管内乳头状瘤：以乳头溢液表现为主时与乳腺导管内乳头状瘤鉴别，后者溢液呈血性或淡黄色，一个导管口溢液，有时在乳晕部可触到樱桃大小的肿物，但无乳头凹陷畸形，乳头孔无粉渣样分泌物排出，肿块不会转化成脓肿，乳腺导管造影在导管内可见缺损阴影。3.乳腺结核：瘘管形成时与结核性乳房瘘管鉴别，后者可见潜行性边缘及苍白肉芽肿，豆渣样分泌物，脓液涂片可找到抗酸杆菌。治疗保守治疗手术治疗因术前缺乏病理学诊断支持,因此外科手术是治疗该病、明确诊断最有效和最彻底的方法。保守治疗适应症：①年龄30岁以下或55岁以上者;②红肿、疼痛明显的急性阶段;③肿块不明显,病程短于3周者;④暂不愿意接受手术治疗者。非手术治疗疗程一般7~10d,其治疗方法有:①抗感染治疗：给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注;②局部理疗：用红外线乳腺治疗仪;③乳管冲洗；④中药治疗。中医治疗中医认为浆细胞乳腺炎化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，故中医将其命名为粉刺性乳痛。中医认为本病是因先天不足，七情内伤，冲任失调，外感邪实所致。中医治疗清热活血法肝清胃法方化痰祛瘀法温阳散结法清热活血法浆细胞性乳腺炎为肝气郁结，痰瘀交阻，结聚成块，郁久化熟，蒸酿肉腐而成局部红肿，破溃流脓，乳管及创口可排出豆渣样物，辨证当属痰，故在治疗上应以清热活血为主，辅以化痰。口服清热活血剂，脓成未熟加生黄芪、炮穿山甲、皂角刺；溃疡日久，肉芽苍白加党参、炙黄芪。肝清胃法方认为乳头凹陷者，肝经气血不易汇而常盛泄，乳腺正常的分泌物亦较难正常排出，加之素体阳盛，胃气壅实，复因情志不畅，肝失条达，而致乳管内分泌物滞而不出，久致乳络扩张，乳络瘀滞，营血不从，则气滞血凝成肿，胃热壅盛，则热盛肉腐成脓，因此认为木郁土壅，肝郁胃热是该病证发病的主要病机，而乳头凹陷，肝络失于通畅是其发病的基本条件。故认为治疗浆细胞性乳腺炎应泄肝清胃。化痰祛瘀法认为本病不应属于阳证疮疡，而当属阴证。具体辨证当属寒凝血滞，痰瘀互结，兼见阳虚湿困、气血不足、血虚不荣、或挟有热毒等症，故应佐以温化痰浊、软坚祛瘀之品。也有医者认为创口愈合，局部残留硬结肿块是因痰瘀凝滞所致，故在疏肝之时，应活血化痰，软坚散结。温阳散结法认为浆细胞性乳腺炎好发于中青年妇女，肿块大多皮色不变、漫肿、疼痛，故认为是寒痰凝结之证，故应采用温阳散结的方法。她在1982—1995年间对55例浆细胞性乳腺炎患者运用温阳散结法治疗，总有效率达到了94．2％。也有医者采用阳和汤加减治疗浆细胞性乳腺炎23例，与青霉素80万单位肌肉注射的20例对照。结果治疗组明显优于对照组。另有医者对79例浆细胞性乳腺炎患者，采用平消胶囊为主的药物治疗，在切开引流的同时，给予平消胶囊6～8粒／次，3次／d，2．3个月为1个疗程。结果使用平消胶囊结合外科治疗对浆细胞性乳腺炎总有效率为89．8％。手术治疗手术治疗:应根据具体情况选择手术方式。乳腺小叶切除术病灶局部楔形切除术乳房单纯切除术脓肿切开引流术慢性窦道及瘘管切除术保守治疗一般情况下,治疗2~3d即可见病情好转表现,炎症减轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软,可继续治疗直至痊愈。若治疗7~10d仍无明显好转,应采取手术治疗。对于肿块与肿瘤难于鉴别者,不宜采用局部理疗和按摩,以免发生肿瘤细胞扩散。乳腺小叶切除术是治疗本病的主要术式,适用于肿块较大,或超出乳晕区以外及反复发作者,应切除病变所累及的整个乳腺小叶;手术开始前,可从病灶远端向乳头方向轻轻按压肿块,观察乳头有无溢液,循溢液的乳管口向管腔内缓慢、低压注入少量亚甲蓝,使病变乳腺小叶着色,便于完整切除又不伤及邻近正常腺叶组织。近端乳管应从乳头根部切断,以避免复发和未发现的乳管内微小肿瘤残留。此外，切面如有小导管少量点状牙膏样脂性溢液不影响疾病的治愈，乳头内陷者可加行乳头成形术。病灶局部楔形切除术对于肿块较小、仅位于乳晕区深部的年轻患者,可行病变乳管、肿块、连同周围部分乳腺组织楔形切除。乳房单纯切除术肿块较大,累及多个乳腺小叶,或与皮肤广泛粘连,已有乳房形态改变,年龄较大者,在征得患者的同意后,可行乳房单纯切除术。脓肿切开引流术对于已经形成乳房脓肿者,可先行脓肿切开引流,待炎症完全消退后再行病变小叶切除术慢性窦道及瘘管切除术对于久治不愈的慢性窦道及瘘管,应行窦道、瘘管及病变组织全部切除。预防•婴儿出生后,若发现有乳头凹陷,应及时予以提拉乳头纠正回复;避免穿过紧内衣,以免使乳头受到压迫而凹陷,睡眠时不要取俯卧位,亦可能造成乳头压迫;经常保持乳头清洁,清除分泌物,避免异物阻塞输乳管;保持心情舒畅,少食辛辣、刺激食物;发病后应积极治疗,形成瘘管后宜及时手术,以防止病变范围扩大,病情加重。小结•浆细胞性乳腺炎从开始认识至今将近100年,但其病名尚不统一,无一个能反映其病理变化全过程的病名。浆细胞性乳腺炎和乳腺导管扩张历来被认为是一种疾病的不同阶段,开始认为乳腺导管扩张是本病的早期阶段,后来认为浆细胞性乳腺炎是本病的早期表现,近来又认为这是两种不同原因引起的两种独立的疾病。小结•其病因是多因素的,临床表现多种多样,最终的确诊仍需冰冻病理切片。对其治疗多认为手术治疗疗效可靠。但应根据不同的临床表现而进行分型，分型不同，手术原则不同，但治疗的要点均是手术彻底切除病灶，以求达到根治的目的，手术技术是关键，切除病变导管及所有的炎症坏死部分直至正常腺体。有脓肿形成时则作切开排脓，有瘘管者切除瘘管。浆细胞性乳腺炎有一定的“自限性”，应尽量避免单乳切除。讨论•1、最近我们组的很多女性病例复查性激素全套，泌乳素均不高。且授乳困难史不一。但多为哺乳后2-3年发生。•2、有两例男性浆细胞性乳腺炎，均吸烟。超过20支/日。吸烟是高危因素？•3、有几例早期患者保守治疗后好转、痊愈，未行2次手术，但也未复发，自限性？未到复发时间？多个象限，反复复发患者能否长期换药，而不切除乳房？•4、发病者中肥胖患者居多，复发者中亦如此。原因？•5、脓肿切开引流者常规送厌氧菌培养否？常规抗厌氧菌治疗否？讨论•6、发现很多以乳头溢液为主要症状的乳腺导管扩张症患者，术中可见扩张的导管及囊腔,囊内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质，但典型的浆细胞性乳腺炎表现的患者并不多。很多急性炎症期患者脓肿周围正常乳腺组织可见大量乳腺腺管扩张。乳腺导管扩张为早期病变，且很多并非一定发展至急性炎症期。应如何预防？•7、最近有几例患者切开引流后创面周围反复又形成脓肿，B超可确诊有无脓腔再次形成。后来几例患者在多次局部复发后不再继续换药，而行病灶扩大切除术，病灶清理术，近期内无复发。远期疗效在观察中。不一定非要炎症完全消退才二次手术？•谢谢！