口服降糖药和胰岛素的使用教学方法

内科学（Internalmedicine)第八篇代谢疾病和营养疾病内科教研室第二章糖尿病diabetesmellitus龙应香学时数3学时教学课型：临床理论课教学目的要求：1．掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2．掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则熟悉:熟悉糖尿病的病因、发病机制糖尿病的分类教学重点与教学难点重点:1.糖尿病的临床表现，并发症及防治糖尿病酮症酸中毒诊治原则难点:口服降糖药和胰岛素的使用教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学概述糖尿病是一种临床综合症，是由于胰岛B细胞分泌胰岛素相对或绝对不足，及靶细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身存在作用缺陷，引起体内代谢失调及高血糖。糖尿病目前发病情况：随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万全球糖尿病人已超过1.9亿,糖尿病最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病2010年11月14日世界糖尿病日控制糖尿病刻不容缓糖尿病分类根据1997年ADA建议，分为4个类型：一1型糖尿病该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏免疫介导糖尿病本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起自身免疫反应标志有：•胰岛细胞自身抗体（ICA）•胰岛素自身抗体（IAA）•谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）约85~90%的病例有一种或几种自身抗体阳性特发性糖尿病较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒二2型糖尿病此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷本型较少发生酮症酸中毒对磺脲类口服降糖药有效有较强的遗传易感性三其他特殊类型糖尿病1.B细胞功能遗传性缺陷B细胞功能中的单基因缺陷,有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖状态4.内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病四妊娠期糖尿病（GDM）妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为GDM。在妊娠结束后6周按血糖水平再评估•糖尿病•空腹血糖过高（IFG）•糖耐量减低（IGT）•正常血糖病因和发病机制一、1型糖尿病1型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病二2型糖尿病1、遗传因素研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向2型糖尿病具有更强的遗传倾向糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为易感性2、环境因素（1）肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因（2）饮食饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素3.体力活动减少西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化4.应激状态随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张波动，造成心理压力胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征2型糖尿病的发展2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT4—7年“诊断糖尿病”显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管病理生理胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节1.糖代谢紊乱葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制2.脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒3.蛋白质代谢紊乱蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡临床表现糖尿病可以表现为“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻1型糖尿病患者三多一少症状明显2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等糖尿病并发症一、急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等（二）临床表现多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力随后出现食欲减退、恶心、呕吐.常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（三）实验室检查（1）尿糖、尿酮体强阳性（2）血糖、血酮体增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高（四）治疗1.输液要尽早进行通常用生理盐水如无心力衰竭2小时内输入1000~2000ml第一个24小时输液总量4000~5000ml当血糖降至13.9mmol/L左右是改输葡萄糖液加胰岛素2.小剂量胰岛素生理盐水加入胰岛素(另开一路注射)：每小时每公斤体重0.1U的胰岛素(4-6u\h)在治疗过程中，需每1~2小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素3.纠正电解质及酸碱紊乱钾应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾)碱尽量不补当PH值低至7.1~7.0时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗。5%碳酸氢钠50ml，根据病情相应追加4.防治并发症：注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等二、慢性并发症（一）大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等冠心病和脑血管病造成较高的死亡率下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等（二）微血管病变1、糖尿病肾病：常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大2期：肾小球毛细血管基底膜增后3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g5期：尿毒症2、糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明眼底病变往往和糖尿病肾病并存视网膜病变按眼底改变分六期：1期：微血管瘤，出血2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出3期：出现棉絮壮软性渗出4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离，失明3、糖尿病性心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克（三）神经病变周围神经病变最常见.常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎（四）糖尿病足因末梢神经病变、足部供血不足和细菌感染引起表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足实验室检查1.尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等尿微量白蛋白测定:UAG20ug/分为异常;UAG20~200ug/分为早期糖尿病肾病UAG200ug/分为为临床糖尿病肾病2.血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查FPG3.9~5.6mmol/L应早晨8点前抽血检测2hPG当日应和平常一样进食和用药随机血糖一天中任合时间均可检测3.葡萄糖耐量试验当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:现主张自然餐75克葡萄糖纯粉溶于300毫升中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以4.糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平正常:3~6%，不同实验室有异一般认为:7%为控制良好,7~8.0%为一般8%为控制不良该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标5.血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能正常人：空腹基础胰岛素水平为:5~20mU/L；基础C-肽水平为:0.4nmol/L；胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素正常人空腹胰岛素水平为:5~20mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加5~20倍,高峰在30~60分钟，C-肽水平升高5~6倍糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差诊断和鉴别诊断正常人:FBG6.0mmol/L;餐后2h血糖7.8mmol/L糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT中2小时PG≥11.1mmol/L；症状不明显时，需另一天再作证实（2次或2项）治疗糖尿病的治疗包括:五驾马车饮食治疗、运动治疗和药物治疗糖尿病监测及知识宣教一、饮食治疗一般原则:1.合理控制热量，争取达到标准体重2.平衡膳食，保证营养需要3.避免高糖食物如：糖果、点心、饮料香焦、桔子4.避免油腻食物如：肥肉、油炸食品5.多吃富含食物纤维的食品如：疏菜.粗粮6.烹调以清淡为主•计算每天所需热量根据每人的体重、职业、年龄等具体而定总体的原则掌握，适当加以注意就可以了平衡膳食蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素:蛋白质必占比例15~25%脂肪所占比例25~30%碳水化合物所占比例为50~60%二、运动治疗方法：1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进2.选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等3.运动时间的安排，每天30~60分钟4.运动强度以中等有氧运动为宜三.药物治疗口服降糖药主要有5类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂（一）磺脲类机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放常用药物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平)服药注意事项一般在饭前服用主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药(二)双胍类通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜2.二甲双胍，降糖片该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好（三）α葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖该类药有：拜唐苹和倍欣适应症：1.新诊断的2型糖尿病2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者3.应用其它降糖