温病学课件PPT-风温总结

温病学教研室风温温病学教研室【学习目的与要求】风温是冬春季常见的急性外感热病，是新感温病的代表和重点病种之一，极具代表性。熟悉风温的含义及初起证候特点。熟悉风温的病因病机及传变规律。掌握风温各证候类型的辨证论治，重点掌握邪在肺卫、邪热壅肺、邪陷心包、肺胃阴伤等代表性证型的辨证论治。温病学教研室一、概述(一)风温的涵义病因——风热病邪内涵初起证候——肺卫表热证季节——多冬春外延：急性外感热病（新感温病）卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴肺气失宣：咳嗽温病学教研室(二)临床特点1、初起以肺卫为病变中心。2、可有逆传心包。3、后期以肺胃阴伤为主。4、多发生于冬春季节。温病学教研室（三）风温的源流1、风温之名，首见于《伤寒论》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名为风温。风温之为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”温病学教研室2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温，四肢不收，头痛身热，常自汗出不解。治法在少阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。”温病学教研室3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。“风温者，春月受风，其气已温。《经》谓「春气病在头」，治在上焦，肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者。”温病学教研室“俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。有见痰喘便用大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。”温病学教研室4、陈平伯撰风温专著《外感温病篇》“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”温病学教研室(四)与现代疾病的关系：西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温病辨证论治。温病学教研室二、病因病理(一)病因——风热病邪春季：叶天士：“春月受风，其气已温。”吴鞠通：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。”温病学教研室冬季：吴坤安：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。”风温在春季和冬季均可发生。陈平伯说，“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。”温病学教研室（二）发病：外因：风热病邪素禀不足内因：正气不足，卫外不固起居不慎房劳太过等温病学教研室(三)病理特点：1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：风热病邪温病学教研室“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴（即肺经）为病薮，头胀汗出，身热咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津…”温病学教研室外则卫受邪郁——发热，微恶风寒内则肺气失宣——咳嗽，咽痛《素问》：“伤于风者上先受之”温病学教研室2、肺卫之邪不解，其传变有二：一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。温病学教研室Q：如何理解“顺传于胃”？陈平伯：“但风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气，人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致，故恶风为或有之证，而热渴咳嗽，为必有之证也。”温病学教研室风热病邪肺肺卫气邪热渐解肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡逆传口鼻邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利顺传风温病理示意图温病学教研室三、诊断要点(一)发病季节——冬春(二)临床特点l、初起为肺卫表证。少数患者可出现逆传心包。2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。3、后期多呈现肺胃阴伤之候。温病学教研室(三)应与以下疾病相鉴别1、与春温：2、与感冒：3、与肺痈：温病学教研室1、与春温鉴别共同点：二者均发生在春季。风温春温病因风热病邪温热病邪发病邪犯肺卫热自里发初起证候发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等肺卫表热证身灼热、烦渴、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里热证病情重，变化快初起病变部位肺卫气分或营分后期易出现肺胃阴伤易出现肝肾阴伤温病学教研室2、与风热感冒鉴别：共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。鉴别点：风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。温病学教研室四、辨证论治(一)治疗通则及注意事项（1）治疗通则：1、初起：邪袭肺卫辛散凉泄，透邪外达；2、邪气顺传气分：阳明热盛辛寒清气，达热外出邪热壅肺清热宣肺平喘肠腑热结泻热通腑温病学教研室3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。温病学教研室（2）注意事项：1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。《临证指南医案·风温》邵新甫按：“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴为病数，头胀汗出，身热咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津，大忌辛温消散，劫灼阴津。”2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。温病学教研室（二）分型论治1、邪袭肺卫[1]症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。发热，微恶风寒，口微渴咳嗽邪郁卫表肺气失宣[2]分析：温病学教研室邪郁卫表肺气失宣[3]治疗：辛散凉泄为主宣肺止咳为主银翘散桑菊饮叶天士：“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”“在卫汗之可也”华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。”温病学教研室（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。温病学教研室银翘散方解风热病邪卫受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗凉泄：银花、连翘、竹叶肺失宣降——宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草风热伤津——清热生津：鲜芦根透风于热外，邪从表解温病学教研室桑菊饮方解风热病邪肺卫受邪郁肺气失宣—宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草风热伤津—生津止渴：芦根辛散：薄荷凉泄：桑叶、菊花、连翘温病学教研室[4]注意事项：（1）银翘散与桑菊饮区别：1）透表力量不等：银翘散——解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；桑菊饮——以轻清凉泄为主，“辛凉轻剂”。2）适应证有所侧重：银翘散——风热犯肺，以卫气受郁为主；桑菊饮——风热犯肺，以肺气失宣为主。偏于表热较重温病学教研室（2）慎用辛温发汗：（3）避免过用寒凉：温病学教研室附：银翘散的加减应用表证重者，可酌情加入麻黄、防风，增强表散之力咳嗽，加杏仁咽喉痛，望诊：a、若见咽喉红肿，扁桃体红肿化脓，则为风温夹毒，治疗要清热解毒利咽，加玄参、马勃、射干何廉臣：“此证凡用清凉，需防冰伏，必佐活血疏畅，恐闭其气血也”，加桃仁、赤芍。b、若病人感觉咽喉粗糙、干燥，疼痛不明显，望诊见咽后壁淋巴滤泡较多，提示病毒感染，加板蓝根。温病学教研室兼胸膈痞满、痞闷、呕吐，为风温夹湿，加藿香、郁金。发热较甚而小便短少，用甘苦合化阴气法，银翘散加黄芩、知母、玄参、麦冬祛热痰，加瓜壳、贝母讨论：白痰是寒痰，黄痰是热痰，对吗？温病学教研室何西池（何梦瑶）云：辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳？迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠。缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散，而不宜于温热者，推之内伤亦然。孰谓稀白之痰，必属于寒哉？总须临证细审，更参以脉，自可见也。温病学教研室陈小华，女，27岁，汉族，已婚，服务员。暂住青羊小区67号，无药物过敏史。2005年7月13日就诊。流涕，咽痛1天。1天前受凉后流清涕，打喷嚏，现咽痛，鼻塞，无恶风，头痛，无身痛，二便正常。既往史：无特殊。体格检查：舌淡红苔白厚腻，脉弦细。[4]病案举例：辨证：风热夹湿犯卫治疗：辛凉解表，兼除湿。银翘散加减：荆芥穗12g薄荷（后下）10g银花15g连翘15g大力15g桔梗15g射干15g藿香15g郁金15g豆卷18g冬瓜子20g甘草3g3剂二诊：2005年7月16日。流涕、喷嚏、鼻塞、头痛消失，现干咳，咽中有痰难咯，右胁不适，舌淡红，苔微黄厚，脉弦。辨证：表解湿去，肺气失宣。治疗：宣肺利咽炙麻黄8g杏仁15g瓜壳15g大力子15g射干15g玄参18g枳壳15g山慈菇12g前胡15g刺蒺藜15g甘草6g连翘18g3剂温病学教研室2、邪热壅肺[证候]身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，烦渴，舌红，苔黄，脉数。[分析及要点]身热、烦渴、苔黄咳喘、胸闷胸痛[病机]邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁[治疗及方药]宣肺泄热麻杏石甘汤(《伤寒论》)气分里热炽盛肺气闭郁温病学教研室麻杏石甘汤方解邪热壅肺邪入气分—气热炽盛清泄气热：生石膏邪热壅肺—肺气壅阻宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草温病学教研室[注意事项]注意麻黄和石膏剂量：1）一般石膏为麻黄的5—10倍，麻黄剂量在10克以下。2）根据具体病情，可适当变化：A、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。温病学教研室附：麻杏石甘汤的加减应用若肺热重，痰多，加清肺（黄芩、银花）+祛痰（瓜壳、贝母祛热痰）若痰瘀阻肺，出现胸痛、咳铁锈色痰或血痰，+排痰祛瘀（桃仁、薏仁、冬瓜仁）若出现脓痰（黄浊），此为肺热化火成毒，+清热解毒，银、翘、栀、鱼腥草、蒲公英与千金苇茎汤的排脓作用合用，效果更好。金囚木旺，引起动风，治疗重在清肺热，麻杏石甘汤-麻黄+葶苈子泻肺+钩藤、菊花凉肝熄风。若肺热，痰涎多，潮热、便秘，此为痰热壅肺，腑气不通，用麻杏石甘汤-麻黄+全瓜蒌+生大黄，即蒌杏石甘汤+大黄=宣白承气汤。温病学教研室病案举例：袁某，男，50岁，门诊号：590801961年10月9日初诊。自诉：发热怕风，汗出胸闷，轻咳有痰，纳少，大便不畅。检查：体温38.5℃，舌红，苔白腻，脉浮数。听诊：呼吸音粗糙。血象：白细胞6800，中性60％，淋巴30％，伊红2％．胸透，右下肺炎。辨证：风温袭肺，治当辛凉宣泄，清肺平喘。处方：麻黄4.5克、生石膏30克、杏仁9克、甘草3克、桑叶9克、葛根6克、黄芩4.5克、黄连3克，服二贴。11日复诊，体温降至37.3℃，诸恙均减。继服前方二帖．10月16日胸透心肺正常(《上海中医药杂志》，1963，(2)：4)。温病学教研室3、痰热结胸[证候]身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。[分析及辨证要点]身热，渴饮，苔黄，脉洪——气分热盛胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑——痰热内结胸脘[病机]胸膈痰热互结[治疗及方药]清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（《温病条辨》）曹炳章：“扼要处全在得水则呕、胸痛数句。”温病学教研室小陷胸加枳实汤方解痰热结胸痰热互结痰热开结—枳实、瓜蒌化痰—半夏、瓜蒌辛开清热—黄连苦降分解痰热温病学教研室注意本证的鉴别：A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。鉴别点：无黄燥苔B.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语C.部位在