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《中医风湿病学》肌痹辽宁中医药大学风湿病科高明利【概述】肌痹亦称肉痹,病在肌,是以肌肉疼痛、不仁、痿软无力,甚至肌肉萎缩废用为主要临床表现的风湿病。多由正气虚弱,外邪浸淫,闭阻脉络,肌肉失养所致。文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机肌痹之名,首见于《内经》。《素问·痹论》云:“以至阴遇此者为肌痹。”汉·华佗《中藏经》则称为“肉痹”。李中梓在《医宗必读》中又提出“肌痹,即着痹湿痹也”。文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机临床表现:《内经》认为肌痹主要症状为“肌肤尽痛”、肌肉不仁。《医宗必读》中也提到“留而不行,汗多,四肢缓弱,皮肤不仁,精神昏塞”等表现。文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机病机病机:《内经》认为肌痹外因责之感受外邪,内因责之为营卫虚弱。汉·华佗《中藏经》中认为肌痹多由“饮食不节,膏粱肥美之所为。”文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机治疗:《素问·长刺节论》提出针刺治疗肌痹。《中藏经》亦提出“宜节饮食以调其脏,常起居以安其脾,然后依经补泻,以求其愈尔”的治疗观点。西医学的多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、进行性肌营养不良、及各种原因引起的肌炎等出现肌痹表现者,亦可参考本节辩证论治。内因外因病因病机脾胃虚弱,气血不足外邪痹阻肌腠、脉络肌腠脉络痹阻、肌肉失养1.外邪侵袭脾气不足,肺卫不固,风寒湿等外邪侵犯肌肤,阻闭气血,脉络不通,发为肌痹;或外感毒热之邪,或他邪入里化热生毒,毒热相搏,充斥肌肤,则肌肉肿痛,进而伤阴耗血,筋脉肌腠失荣,则出现肌肉萎缩,肢体不仁不用。2.脾胃虚弱饮食不节,生冷不忌,饥饱无度,损伤脾胃,或过食膏粱厚味,脾胃呆滞,或思虑伤脾,而致脾胃虚弱。脾胃虚则气血亏、营卫弱,不能充养四肢肌肉而致肌痹;且肌肉腠理疏松,外邪侵入,亦易发肌痹。3.气虚痰瘀病久气血亏虚,气虚津停,蕴湿成痰;气虚血行涩滞,而致瘀血,痰瘀阻络,痹阻肌腠,肌肉失养,发为肌痹。本病病位主要在肌肉,可涉及皮肤、筋脉、关节,与脾(胃)、肺等脏腑关系密切。其外因为感受寒、湿、热、毒等邪;内因为脾胃虚弱,气血不足。其主要病机是邪痹阻肌腠,肌肉失养。本病有虚实之分。实多为寒、湿、热、毒和痰瘀之邪,虚多为脾胃气血亏虚。病久气血亏虚,痰瘀内生,痹阻肌肉,形成虚实夹杂之证。肌皮相连,且皮肤为人身之外卫,邪从外入,首犯于皮,所以皮痹、肌痹有时同见。肌痹不已,复感外邪,内舍于脾,发为脾痹,可出现食欲不振,胸脘痞闷,二便不调等症状。【诊断】1.本病发病一般较急,男女均可发病,但女性较多,多于长夏季节发病。2.以四肢肌肉酸胀疼痛、无力为主,或恶风寒,继则肌肉萎缩,甚则失用,影响肢体活动。3.伴皮痹者可见手足逆冷,遇寒手足皮肤变白变紫,或伴有颜面、眼睑皮肤水肿,呈紫红色,或胸背部弥漫性潮红。1.4.实验室及影像学等检查有助于诊断。如多发性肌炎可见ANA、抗Jo1抗体阳性;肌肉活检可见肌纤维变性、坏死、纤维大小不一,伴炎性渗出等;血清肌酶尤其是肌酸磷酸激酶升高;肌电图示肌源性损害。鉴别诊断痿病脉痹1.痿病两者均可见肌肉无力、萎缩。痿病多因外伤,肌痹多因外感;痿病无痛,肌痹肌痛;痿病多起于下肢,肌痹多见于四肢近端肌肉;痿病以肌无力、肌萎缩为主,肌痹者肌萎缩较轻。2.脉痹肌痹可见肢体疼痛、无力,与脉痹有共同特征。肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难、甚则肌肉萎缩失用为特征。脉痹多为脉络色变,脉软无力,而无肌肉疼痛等肌痹表现。【辨证论治】辨证要点辨虚实早期:多实证,多为六淫之邪或热毒邪盛所致,多表现为肌肉重着、疼痛。中后期:多虚证或虚实夹杂,多为气血亏虚,或脾虚生湿,气郁生痰,虚与痰瘀互见所致,多表现为肌肉酸痛、无力、虚实夹杂则祛邪扶正兼顾治疗原则1寒湿痹阻12湿热阻络2毒热入络33脾胃虚弱441气血亏虚5气虚痰瘀46分证论治主证:肌肉疼痛重着,局部发凉。兼证:四肢痿弱无力,畏寒身重,关节肿痛。舌象:舌淡苔白腻,或有齿痕。脉象:沉细,或濡缓治法:散寒祛湿,解肌通络。方药:薏苡仁汤1寒湿痹阻1薏苡仁、苍术祛湿蠲痹;麻黄、桂枝、羌活、独活、防风散寒祛风;当归、川芎养血通经活络;川乌、生姜温痹散寒。诸药同用,共奏散寒祛湿,解肌通络之功。随证加减:若湿重于寒者去麻黄、川乌、羌活、独活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。主症:肌肉疼痛、重着,局部热感。兼次症:四肢沉重,身热不扬,汗出黏腻,食欲不振,胸院痞闷,面色虚浮,二便不调。舌象:舌红,苔白腻或黄腻。脉象:濡数或滑数。治法:清热除湿,解肌通络方药:当归拈痛汤加减。2湿热阻络2苦参、黄芩、茵陈、知母配泽泻、猪苓清热利湿;葛根、升麻解肌清热;苍术、白术、甘草健脾以养肌;羌活、防风祛风胜湿兼助脾之升机,并有祛邪达表之用;当归活血养血通络。全方共奏清热除湿,解肌通络之功。随证加减:若肌痹,淫淫如鼠走,津液脱,腠理开,汗大泄,或不仁,四肢急痛,或复缓弱,唇口坏,皮肤变色,宜石楠散,或麻黄止汗通肉解风痹汤或西州续命汤,或麻黄汤。主症:肌肉疼痛,皮肤红斑,发热。兼次症:肌肉无力,皮疹以眼睑周围和胸背部为多,色多红紫,关节酸痛,或口渴、口苦咽干,大便燥结,小便黄赤。舌象:舌质红绛,苔黄。脉象:洪大或滑数。治法:清热解毒,凉血通络。方药:犀角地黄汤加味。毒热入络33犀角(水牛角代替)、板蓝根清热解毒,土茯苓解湿热之毒;赤芍、白芍、牡丹皮凉血活血;生地黄凉血滋阴除痹;葛根解肌清热;丝瓜络通络。全方共奏清热解毒凉血通络之功。随证加减:若热甚者加黄柏、连翘;表虚者加生黄芪。主症:肌肉酸痛无力,肌肤不仁,纳呆腹胀。兼次症:面色萎黄,肌肉萎缩,吞咽不利,毛发稀疏。舌象:舌淡苔白。脉象:沉或弱。治法:健脾养胃,益气养血。方药:香砂六君子汤脾胃虚弱44人参甘温益气,健脾养胃;白术燥湿健脾,加强益气助运之力;茯苓渗湿健脾,与白术合用增加健脾利湿之功;木香、砂仁理气止痛;半夏、陈皮祛痰止呕;当归、黄芪益气养血。全方共奏健脾养胃,益气养血之功。随证加减:若肌痹日久肌肉萎缩、无力明显者,加桂枝;阳虚寒甚者,加附子。若肌痹,坐卧不安,寒气所加,体重怠惰,四肢不举,关节疼痛,饮食无味,宜茯苓散主症:肌肉酸痛无力、麻木不仁,唇甲色淡兼次症:面色萎黄,形体消瘦,自汗,四肢乏力,头昏眼花,心悸气短,或皮肤感觉异常。舌象:舌淡苔薄白。脉象:沉细无力。治法:益气养血,活血通络。方药:八珍汤合三痹汤加减。1气血亏虚5党参、黄芪、当归、白芍、熟地、甘草、续断、怀牛膝益气养血,滋养肝肾;丹参、川芎、独活、细辛活血通络,祛风散寒。诸药同用,能起益气养血、活血通络作用。若肢体偏瘫者,用补阳还五汤加味;胃纳差者,可加神曲、麦芽、鸡内金、焦山楂;肢体发凉甚者,加制附片、桂枝、葫芦巴、巴戟天;瘀血重者,加三棱、莪术、水蛭,地龙、土鳖虫。若肌痹,皮肤不通,表实里虚,外不得曳,腰脚疼痛:治宜独活散方;若肌痹虚,体重怠惰,四肢不举,关节疼痛,不嗜饮食,食则咳,咳则右胁下痛,阴引背及肩,不可转动,宜大黄芪汤。主症:肌肉无力、酸痛顽麻,气短乏力,肌肤瘀斑。兼次症:头晕头重,胸闷脘痞,纳呆,泛吐痰涎,皮色黯滞或见痰核硬结。舌象:舌胖大有齿痕,舌淡,有瘀斑,苔白或腻。脉象:细弱,或滑或涩。治法:益气活血,化痰通络。方药:补中益气汤合控涎散加减。气虚痰瘀46黄芪、人参、白术健脾益气;陈皮、苍术理气燥湿化痰;川芎、桃仁、当归活血通络;升麻、柴胡使清气上达清窍;威灵仙、炒栀子清热通络;肉桂温经通络。全方共奏益气活血,化痰通络之功。随证加减:若阳虚明显者加附子。若肌痹,体重,胁引肩背不可以动,动则咳嗽,胀满,留饮痰癖,大便不利,宜半夏汤(严氏济生方)。针灸疗法(1)毫针皮肌炎和多发性肌炎,取大椎、风池、大抒、曲池、足三里、阳陵泉、环跳、肾俞。(1)小草乌干粉0.3-0.6g,吞服;或3-6g,煎服。治风湿肌痛。(《云南中草药选》)(2)九仙草、过山龙各6g,煎水煮酒服。治腓肠肌痉挛、风湿疼痛。3.物理疗法红外线疗法、紫外线疗法、激光疗法。·【转归预后】肌痹的转归与预后取决于正气的盛衰和邪气的轻重。正盛邪轻者易治,正虚邪重者难疗。毒热入络证病势凶险,易热入营血或逆传心包,危及生命。湿热阻络证缠绵难愈。寒湿阻络证病势较缓,治疗较易,但若治不及时或久治不愈,则内舍脏腑。肌痹若久治不愈,阳损及阴,阴阳侧贫。或正气不足,卫外不固,外邪容易再犯,内患容易再起;脾胃虚弱,气血亏虚,又有气虚痰瘀,而使肌肉萎缩,或下肢瘫软久久不复,预后较差,甚至影响生命。【预防及护理措施】1.畅情志,勿生气。2.预防感冒,注意潮湿,避免汗出当风。3.积极治疗,防止传变。4.病后宜进行功能锻炼,增强体质。5.加强营养,饮食有节,咸淡适宜。【结语】本病病位主要在肌肉,可涉及皮肤、筋脉、关节,与脾(胃)、肺等脏腑关系密切。其病因多为外邪痹阻肌膝、脉络;内因是脾胃虚弱,气血不足。肌腠脉络痹阻,肌肉失养为其主要病机。本病有虚、实之分,实多为寒、湿、热、毒和痰癖之邪,虚多为脾胃气血亏虚。病久气血亏虚,加之脾虚失运,水湿停滞,痰瘀始生,痹阻肌肉,易为虚实夹杂之证。治疗时,初期多为祛邪为主,中后期或扶正,或扶正祛邪兼顾。其转归与预后取决于正气的盛衰和邪气的轻重。正盛邪轻者易治,正虚邪重者难疗。
本文标题:肌痹
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