人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年)

人感染H7N9禽流感诊疗感染性疾病科人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。H7N9禽流感的诊疗广东省疫情概况（截至2017年1月2日）H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现。2013年至今在16个地市58个县区共报告212例，死亡80例，病死率38%。2016年以来，10地市报告28例，死亡11例。其中11月以来，8地市15个县区报告16例。死亡7例：广州、江门、肇庆各2例，揭阳1例。发病水平高于既往同期水平，但病例特点无改变。1.散发、中老年病例（41-82岁）男性多于女性2.感染来源：11例接触活禽，5例暴露于活禽市场，关联市场环境检出H7N9近期本地16例H7N9疫情特点禽类市场禽流感病毒污染状况目前，活禽市场监测已覆盖全省各县区。除湛江未检出H7N9外，其余各市均曾检出阳性2016年以来广州、深圳、珠海、佛山、江门等15个市检出病毒风险研判：我省当前处于高发季节，预计2017年人禽流感发病水平高于2016年，将出现不同亚型禽流感的病例，但总体仍呈现散发特点。1-3月应特别关注病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。除感染禽外，还可感染人、猪、马和海洋哺乳动物。病原学对热敏感，对低温抵抗力较强。65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒。传播途径具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。临床表现潜伏期：一般为3～4天。症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。实验室检查1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。实验室检查3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。重症病例符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：1.年龄＞60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。SKLRespirDis27/52重症因素--为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给于磷酸奥司他韦抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型或基础疾病掩盖SKLRespirDis28/52重症病例救治场所与设备具备隔离条件的重症医学科（ICU）如ICU不具备隔离条件，转到具备隔离条件的病房：1.必需保证供氧供气等基础条件2.必需保证相关设备能正常使用主要诊疗原则--首诊负责：有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦就地救治原则转院须经评估并取得行政许可--加强重症救治各级定点医院负责主要诊疗原则--流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素--不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗--各级医疗机构统一认识各级医院、诊所，各科医生的认识要到位上级医院（医生）指导、督促下级各科均可能有H7N9病例H7N9禽流感的诊疗抗病毒药物使用原则。对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。抗病毒用药（1）磷酸奥司他韦胶囊成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。抗病毒用药（2）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。SKLRespirDis34/52用药问题不要等检测结果再用药1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒2.能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程1.重症需抗病毒2周或更长时间，病毒检测才转阴2.检测结果受多种因素影响3.咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性SKLRespirDis35/52抗菌素的使用不主张随意“大包围”式使用抗生素抗生素使用指征：1.明确存在继发细菌感染2.有继发细菌感染充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物1.既往病史，基础疾病2.发病后的治疗情况3.临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素SKLRespirDis36/52糖皮质激素的使用总原则：1.不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法2.轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的情况1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快2.原有需要使用激素的基础疾病3.临床细菌学检查结果临床病例的启示防范意识不高：1.流行季节医生失察2.医院防控机制启动不及时口头重视、落实不到位用药不及时，药品或剂型不全医生业务水平不熟练1.诊断水平不高2.用药不准确、不及时3.重症救治技能缺陷我们的共识-重要事实--H7N9病毒将长期存在并逐步扩散-扩散存在空间的异质性空间异质性：与当地活禽贸易，消费习惯、人口密度，环境条件有关--目前，人群对H7N9病毒不是普遍易感，但存在高危人群高危人群：经常暴露于涉禽场所（活禽市场，家养散养等）和接触活禽的人群，有基础疾病的中老年人