三级综合医院评价标准及医疗质量万里行检查标准药事相

综合医院评价标准及医疗质量万里行检查标准药事相关内容山东省立医院侯宁一、综合医院评价标准《医院评价标准（征求意见稿）》，2009年6月1日下发全国征求意见《综合医院评价标准（修订稿）》；《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》2009年11月卫生部医管司下发征求意见函药事相关内容十、提高用药安全(规范特殊药物的管理，提高用药安全)【评价要点】(一)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名。（三）药师应审核处方或用药医嘱，加强临床用药管理。对于住院病人，应由医师下达用药医嘱，药学专业技术人员统一摆药，护士按时核对发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要按药品说明书应用。药事相关内容（四）制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，提倡静脉用药（输液）集中调配与供应。（五）建立药品安全性监测制度，发现严重群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床药师为医护人员、病人提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。药事相关内容三十四、药事和药物使用管理与持续改进【评价要点】（一）医院药事管理工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求；建立医院药事管理组织。（二）经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。药事相关内容（四）有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方和用药交代进行规范与指导。（五）临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导原则》等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。（六）观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中。医院有药物不良反应的管理制度并予以有效的实施，按规定报告严重药物不良反应。（七）建立药物临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）二〇〇九年十一月十、规范特殊药物的管理，提高用药安全【解读】合适的药品管理对保障患者安全至关重要。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾2mEg/ml或更高浓度)、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁(50%或更高浓度)。在发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。患者服务区域存放高浓度电解质的位置须用明晰的标识，并规定如何储存以预防误取（如专柜）；另外对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放要有明晰的警示，防止发生给药差错。【考核要点】【评价标准】【目的】【解读】－－－官方【评价要素】三十四、药事和药物使用管理与持续改进【概述】药事和药物临床应用管理，是指医院临床诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。（二）经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用【解读】医院应由药事管理委员会遴选与制定本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，并依据用药指征、疗效、风险和成本建立从目录中增删药品的标准。“基本用药供应目录”每年进行一次修订。（三）正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。【解读】药品贮存在药学部门的库房或门诊药房、病房药房和急诊药房，以及麻醉科、病房的护理站等药品使用科室。按相关的规定对所有贮存药品的场所实施管理，并应遵循一定原则1.六十七、单病种质量指标——用药相关（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（五）髋关节置换术、膝关节置换术（六）冠状动脉旁路移植术（七）围手术期预防感染与深静脉栓塞（试行）预防性抗菌药物选择与应用时机药事相关内容药事相关内容七十、合理使用抗菌药指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。医疗质量万里行2009年“医疗质量万里行”活动督导检查执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理（65分）1执行《抗菌药物临床应用指导原则》及38号文件，促进合理用药（50分）2麻醉、精神药品管理（20分）3建立临床药师制培养临床药师（15分）4主要检查内容包括医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：实施细则处方集基本药品供应目录一、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理。处方标准合理处方超常处方二、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》情况卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预2004年9月《抗菌药物临床应用指导原则》2005年,医院管理年督导中采用处方点评制，起到一定效果2005年建立《抗菌药物临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》2007年实施《处方管理办法》2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》2009年3月卫办医发〔2009〕38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》202009年3月卫办医发〔2009〕38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制三级医院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测抗菌药物临床应用监测；细菌耐药监测；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制；麻醉药品管理的目的三、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》，麻醉药品和精神药品的管理情况主要检查内容包括药品库采购、管理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。药库麻醉药品与第一类精神药品的专用账本；门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册；病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管理。麻醉药品“五专”管理2005年11月1日《麻醉药品和精神药品管理条例》药品库采购、管理、配发和病房，麻醉与精神药品实施“五专管理”处方管理重点处方使用格式颜色是否符合要求处方开具内容是否完整处方剂量是否符合规定处方管理：专册登记、每日编号麻醉药品、精神药品处方管理麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。麻醉药品和第一类精神药品实行手写处方制。对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。2005年卫生部启动临床药师培训基地(试点)工作，确定19家基地2006年补充31家基地2007年卫生部启动临床药师制(试点)工作,全国18个省41家医疗机构参加试点工作2010年评审通过31家培训基地；其余13家需复审四、执行《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》培养临床药师主要检查内容包括建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务。卫生部临床药师制试点医院要求：有制度，有相应数量的专职临床药师，在临床用药相关的工作时间达80％以上。非卫生部临床药师制试点医院：有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作记录。2010年全省大型医院巡查暨“医疗质量万里行”活动、基层医疗机构规范服务行动督导检查标准山东省卫生厅二〇一〇年十一月药事管理部分（共120分）落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理（5分）落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分）执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（50分）有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。充分发挥临床药师对临床的指导作用（20分）促进合理用药（110分）贯彻落实《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（10分）一、相关培训情况（医务处、药剂科）：培训记录（时间、地点、签到、课件）药事管理法律、法规《处方管理办法》麻醉和精神药品使用知识、规范管理及处方资格认可文件（医师、药师）《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件主要检查内容二、医院药事管理组织、制度与工作机制（药剂科）促进合理用药的管理和干预措施加强处方规范化管理、落实《处方管理办法》具体措施处方点评制度的落实情况随机抽查门诊处方100张进行分析评价“医院基本药品供应目录”处方分析：按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方超说明书用药未经过审批并知情同意的对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录三、毒、麻药品管理检查医疗用毒性药品、放射性药品的管理及相关制度建立情况药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理门诊和住院病房特殊药品的警示标志病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理重点检查批号管理和防止内部盗用的措施四、执行《抗菌药物临床应用指导原则》及（卫办医政发〔2009〕38号）文件的落实情况抽查使用特殊抗菌药物病历，检查是否严格按分级管理制度应用抽查I类切口手术病历对预防使用抗菌药物进行合理性评价抽取I类切口手术运行病历，对预防用药进行评价抽查外科医生进行有关抗菌药物围手术期预防应用相关基础知识别的考核通过医院HIS系统检查2010年及2009年度用药排名情况抽查并到药房核对“一品两规”落实情况I类切口手术甲状腺次全切除术乳腺手术腹股沟疝修补术闭合性骨折预防使用抗菌药物情况（附件）评价预防用药有无适应症，品种选用、用药时间剂量、疗程等适宜性附表五、发挥药师促进合理用药的作用——有效建立临床药师制，充分发挥临床药师对临床的指导作用查阅临床药师资质、考核制度、评价制度查阅临床药师原始工作记录和药历、工作时间、工作环境及药师参加住院患者教育、讲座等情况配有相应数量的临床药师在临床相关的工作时间达80％以上存在问题与建议问题一：麻醉药品、一类精神药品及特殊药品管理方面问题二：普遍存在无指征过度用药现象、特别是围手术期抗菌药物使用不规范问题三：医院现代化信息网络建设水平有待提高问题四：处方点评工作不够深入、项目局限，未进行专项点评，干预措施未落实问题五：临床药师的配备数量与工作时间尚达不到相关要求有关建议及努力方向请批评指正侯宁[e-mail]